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新聞 醫療、健康保險
解剖檯上找死因
文/方雪俐 | 2012.08.01 (月刊)

死因認定問題是傷害險最常發生的身故理賠糾紛,由於常涉及可觀的死亡保險金,雙方各執己見不難理解。雖然事實的真相只有一個,但是有些狀況例如跌倒致死,即使被保險人還活著,恐怕都無法分辨自己跌倒的原因,家屬或保險公司要釐清真相談何容易?

如果雙方因此對簿公堂,法院如何找真相?以下是一個上解剖檯找死因的真實案件。

滑倒、死亡 八百萬傷害險不賠?

那天下午二點剛過,楊華的老婆午休起床去上洗手間,驚見楊華倒臥在浴室昏迷不醒,經一一九緊急送到長庚醫院急救,沒想到隔天凌晨三點多,醫師宣佈急救無效,楊華就這樣走了。

家人找到楊華十幾年前投保的一張終身壽險保單,以及幾個月前在任職公司參加的團體一年定期保險,老婆與三名子女都是受益人。家屬認為楊華在浴室滑倒,因為頭部撞擊地面受傷致死,除了壽險的身故保險金四百萬元之外,另外還可以獲得這兩張保單的傷害險附約總共還有八百萬元的保障,一家四口的生活短期內不愁,算是不幸中的大幸。

死亡證明書 揭開訴訟漫漫長路

然而楊家檢具必要文件提出理賠申請之後,保險公司看到醫院開立的死亡證明書,卻主張楊華的死因並非意外,因此只願意給付壽險的身故保險金。

楊華老婆告上板橋地方法院,而楊華則從此展開崎嶇難行的入土為安之路。

證明書上的「死亡原因」欄記載直接引起死亡的疾病或傷害是「心肺衰竭」,而引起心肺衰竭的原因是「嚴重肺水腫」,至於肺水腫則是「腦部蜘蛛網膜下腔出血」所致。

釐清死因是疾病或意外 上解剖檯

保險公司於是查閱醫院當天開立的診斷證明書,診斷楊華為「1腦部蜘蛛網膜下腔出血 2心律不整 3嚴重肺水腫 4心肺衰竭」,並記載楊華因腦部蜘蛛網膜下腔出血,經急救入院,深度昏迷入神經外科加護病房照顧,因嚴重肺水腫併心肺衰竭經急救無效。

而楊家主張楊華在家中浴室滑倒撞傷頭部致死,從診斷書與死亡證明書都出現「腦部蜘蛛網膜下腔出血」來看,楊華的死亡到底是不是意外跌倒所致,最重要的線索應該就是「腦部蜘蛛網膜下腔出血」究竟是如何發生的。換句話說,雙方的歧見只能靠釐清腦部蜘蛛網膜下腔出血的原因來化解,而答案則必須從楊華的「身上」去找,楊華因此被送上解剖檯。

頭皮下與腦膜未見出血 成關鍵

法醫研究所的解剖報告書記載解剖研判經過,指出楊華頭部皮下、帽狀腱膜、腦膜上下腔都沒有出血現象,移除硬腦膜顱底也沒有骨折,全蜘蛛網膜周圍及腦橋則有明顯出血現象。解剖結果則為「顱內出血,蜘網膜下腔出血,嚴重,由死者死亡經過及檢驗判明,死亡轉機為神經性中樞休克,死亡原因為蜘蛛網膜下腔出血併合肺水腫」。

由於無法直接從解剖報告判斷楊華的蜘蛛網膜下腔出血是否因跌倒所致,地方法院再囑託法醫研究所鑑定這些狀況是否可能因意外事故引起。

該所函覆意外(例如跌倒)引起的顱內出血診斷要件包括頭皮、臉部有外傷性挫傷,皮下有出血(包括頭皮的皮下出血、帽狀腱膜出血),與外傷性引起的硬腦膜上、下腔出血。而以上這些現象在楊華的解剖過程,都沒有發現,至於蜘蛛網膜下腔出血的特徵合併深層腦橋區出血等,則比較符合自發性(中風性)腦血管出血。

另外,地方法院也就楊華的病情徵詢長庚醫院,長庚函覆指出,一般外傷性蜘蛛網膜下腔出血會在腦部的某一邊而且在比較接近表面處,楊華既沒有大撕裂傷及皮下血腫、頭顱及顱底骨折,也沒有腦實質出血或硬腦膜下腔或硬腦膜上腔出血現象,而且蜘蛛網膜下腔出血部位都不在腦大血管附近來看,屬外傷性蜘蛛網膜下腔出血的機率極低。

自發性腦血管出血 奪命原因

楊華老婆也向保險事業發展中心申請調處,該中心認為從解剖報告記載硬腦膜上下腔無出血、硬腦膜無血塊,顱底無骨折,頭皮下無出血等來看,顯示腦內組織並未因外力而有所損傷,也沒有因頭部外傷造成顱內出血流入蜘蛛網膜下腔的現象,依臨床上的表現,應屬自發性腦內出血後,流入蜘蛛網膜下腔壓迫腦組織。

雖然楊家指出楊華平日身體健康,歷年健康檢查都正常,沒有心臟血管相關疾病,且急救當天一一九的救護記錄表也記載「於浴室滑倒後腦撞擊地面導致後腦撕裂傷」等,但地方法院綜觀所有證據與專家意見後,認為楊華全身無外傷,僅左手肘有挫傷,腦內組織未因遭外力而損傷,應屬自發性腦內出血致死,並非因意外傷害事故身亡,因此判楊華老婆敗訴,保險公司不賠有理。

楊華老婆不服地院判決上訴,而日前高等法院做出判決,認為地方法院判決有理,駁回楊華老婆上訴,楊家再度敗訴。

前後經過五年,楊家爭取楊華意外身故保險金的努力再度回到原點。

(本文改編自台灣高等法院民事判決一○一保險上字第一○號,文中人名為假名,全案仍可上訴)








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