台北何小姐遇到的問題：

因為先生被派到日本工作，所以我也長期住在東京。去（一○三）年十二月初，我因為胸痛、噁心緊急到東京醫院住院治療了五天，共花了十三萬多元。我有投保實支實付型醫療險，上（二）個月返台後，我就檢具資料提出理賠申請，結果C公司說醫療保險金要打六五折。

請問，為什麼會這樣？我該如何爭取更多的理賠呢？

中心顧問答覆：

實支實付型醫療險主要在於補償被保險人就醫期間所產生的各項自費醫療費用，包括升等的病房費差額、自費的醫材、療法、藥物及健保規定的部份負擔等。也就是說，實支實付型醫療險的費率設計，是採用「全民健保」身份就醫的基礎計算，而當被保險人在海外發生事故需緊急在當地就醫時，由於沒有健保分擔醫療費用，保險公司的醫療成本提高，所以理賠金就採用打折方式處理。

未以健保身份就醫 如何理賠？

根據『住院醫療費用保險單（實支實付型）示範條款』規定：「被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之○○％（不得低於六十五%）給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。」也就是說，被保險人如果沒有用健保身份就醫所產生的醫療費用，保險公司不是全額理賠，而是採用打折方式處理，只是各家公司規定的折數稍有不同，大多數是六五折，也有公司採用七折。

申請健保核退 理賠可不打折

不過，如被保險人有參加全民健保的話，因為健保有緊急傷病自墊醫療費用核退的規定，因此，被保險人可先向健保署申請核退，未獲健保給付的差額就可視同經健保負擔後的金額，差額部份視同以健保就醫，如此一來，再以該差額申請理賠就不會被打折了。

何小姐在日本住院五天，共花了十三萬多元，根據今（一○四）年第一季健保署公告的自墊醫療費用核退上限，在住院部分每日給付的上限是七千五百九十七元（門診每次上限為一千九百七十六元、急診則是三千四百八十三元），五天可申請到三萬七千九百八十五元（5×7,597元＝37,985元）。

健保署在費用核退同時，會交付一份費用核退明細，裡面載明申請金額、健保署核退金額以及未獲核退金額等。何小姐只要將這份明細連同診斷證明、收據影本，再向C保險公司提出理賠申請，因為部份醫療費用已由健保署支付，C公司就會視同何小姐是以健保身份就醫，因此在差額醫療費用即九萬二千零十五元（130,000元－37,985元＝92,015元）部分，就不會再打折理賠。

哪種方式有利 須依投保內容而定

不過，由於每個人所投保的實支實付型醫療險，在分項投保額度與保障內容上都不相同，因此，到底是先申請健保核退後，再就差額部分申請全額醫療險理賠比較有利；或是先申請未以健保身份就醫醫療費用打六五折理賠後，再申請健保核退有利，仍需依民眾投保的醫療險內容與實際所發生的醫療費用，仔細計算後才能比較清楚了解。

海外就醫自墊醫療費用可核退

民眾如到國外、大陸地區旅遊或處理事務，臨時發生緊急傷病或緊急生育情事，必須在當地醫療院所立即就醫時，可申請核退醫療費用：

1.申請條件：必須是緊急傷病就醫的情況，譬如急性腹瀉、胸痛、頭痛等。

2.申請期限：必須在急診、門診或出院之日起6個月內辦理核退。

3.申請方式：可直接到健保署各分區聯合服務中心或以掛號郵寄方式提出申請，如尚未返國得委託他人出具委託書代為申請。

4.申請文件：須檢附醫療費用核退申請書、醫療費用收據正本及費用明細、診斷書、住院案件需附出院病歷摘要及當次出入境證明等文件。如果是在大陸地區住院5天以上的案件，醫療證明文書必須先在大陸地區公證處辦理公證，再持公證書正本向海基會申請驗證。