消費者吳先生遇到的問題：

吳先生因為頭部劇烈疼痛到大醫院檢查，才知道腦部長了2.5公分的良性腫瘤，在醫師建議下，接受最先進的加馬刀立體定位放射手術。多年前吳先生曾投保A壽險公司的定期儲蓄險並附加住院醫療險，於是提出理賠申請。

結果在醫療險附約的手術保險金部分，A公司核定為第3級手術，但吳先生認為他是腦部手術，沒有第7級至少也應該到第5級，雙方溝通不成，吳先生於是請求現代保險消費者服務中心協助。

本中心顧問協助：

吳先生投保的醫療險附約，除了有住院日額給付外，也提供手術保險金。該保單所列出的手術項目高達1千多項，每項手術又分為10種等級，每1等級則按投保日額給付不同倍數的手術保險金。其中，第1級給付1.25倍、第2級3倍、第3級5倍…最高第10級給付80倍。

但是，在A公司保單所列的上千種手術項目中，卻找不到「加馬刀立體定位手術」這個項目，比較接近的有「立體定位術～切片」屬第7級、「立體定位術～抽吸」也是第7級，而「腦瘤切除術」按手術時間長短區分為第7、第8與第9級。

不在手術表逕以第3級核付

A公司表示，因為吳先生做的加馬刀立體定位手術不在保單約定的手術項目表中，根據該公司的一貫作法，是採比照相類似的項目核付。而他們認為加馬刀立體定位術與項目表中屬第3級的「骨骼外固定器裝置術」類似，因而決定以第3級、日額的5倍核付給吳先生1萬元（吳先生日額保2,000元，2,000元×5倍）的手術保險金。

雖然加馬刀放射手術不像傳統手術，要全身麻醉打開頭顱，但也不至於像「骨骼外固定器裝置術」那麼簡單。而且，根據A公司手術項目表的條款約定「如被保險人所接受之手術，未載明於『手術項目給付表』所列之手術項目時，本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目之手術等級，決定給付倍數。」

但A公司從頭到尾都沒有與保戶協商，就直接以第3級核付。

改無條件按第5級給付手術保險金

經過本中心顧問爭取後，A公司中部行政中心最後同意改按第5級給付日額20倍手術保險金，也就是4萬元（2,000元日額×20倍）。不過卻要求吳先生要簽同意書，同意這次是A公司從寬給付，日後若再次接受「加馬刀立體定位術」治療時，則要按第3級5倍給付。

針對這樣的要求，中心顧問認為加馬刀放射手術按第5級核付並不算是從寬理賠，要求保戶簽這樣的同意書實在沒道理，於是改與A公司的申訴部門溝通，最後A公司同意不簽同意書，直接按第5級給付20倍手術保險金。