癌末陷入昏迷的簡叔，緊閉的雙眸彷彿睡著般，為了維持生命而插滿的各式管子，令人心疼。看著曾經互許執手到人生盡頭的老伴，原本堅持插管救簡叔的簡嬸後悔了，尤其更換氣管內管時出血的模樣，讓她決定向醫生表達不再讓簡叔受苦的意願。

及早選擇 生死兩相安

台灣安寧照顧協會護理督導李英芬表示，氣管內管不論從鼻子或嘴巴放到氣管，為了固定在氣管壁上，會將管子前端的氣囊充氣，再透過氣管內管供應氧氣、接人工呼吸器。氣管內管如果沒有定期更換將會導致氣管壁組織壞死，一般而言，每隔二週到一個月醫師會建議更換，更換管子時若有出血症狀，可能是肺部已病變或長期插管導致氣管壁受損。

談到插管，李英芬指出，插管對病患而言是非常不舒服的過程，如果病人透過插管維持生命，經由後續治療恢復到健康狀態，那麼插管及後續的醫療成本是值得的，但如果插管僅延長存活時間，而且拔管後病患沒有足夠的能力自行呼吸，就需要思考插管的醫療措施是對的嗎？

案例中的簡嬸不想再讓老伴受苦，但根據法令，簡叔如果沒有簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，當生命末期意識不清，已經插管、依賴維生系統延續生命，醫療人員或家屬都不可以撤除維生系統，只允許放棄還沒採行的急救措施。也就是說，如果簡叔已經插氣管內管、接人工呼吸器，基於對生命的尊重，家屬不能選擇拔管，已經採行的維生系統要繼續提供，直至器官衰竭死亡。

李英芬說，衛生署與安寧照顧協會積極推動「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，目的之一就是為了減少像案例中簡叔遇到的情況，如果病患在生前曾簽署預立醫囑，走到生命末期時，醫護人員就必須尊重病患的臨終選擇，撤除維生系統，解除痛苦。

安寧善終 僅四萬人註記

回顧國內安寧療護發展歷程，二○○○年立法院三讀通過「安寧緩和醫療條例」，李英芬感慨的說，預立安寧醫囑已經有法源依據，但國內仍有許多人不知道，或覺得談這件事觸霉頭。

根據安寧照顧協會統計，目前有四萬多位民眾簽署預立安寧醫囑且註記在IC健保卡上，簽署者有健康狀況良好者，也有罹患末期疾病的民眾。依據安寧緩和醫療條例，二十歲以上具有完全行為能力的人就可以預立意願書選擇安寧緩和醫療，而且簽署時應有二人以上在場見證。

李英芬指出，生命需要非常嚴肅的看待，雖然法令沒有強制規範，宣導時仍強調二位見證人至少有一位是家屬。因為依照過去經驗，曾經發生只請朋友簽署見證人，家屬到醫院還是要求插管的情形。

安寧病房住院天數 平均二週

廣義的安寧療護是以尊重生命為出發點，提供不可治癒性疾病的病患，在有限的生命期，由一群受過專業訓練的醫療團隊，協助提升生活品質、緩解疾病症狀，讓病人與家屬都可以透過安寧療護獲得生理、心理、靈性及社會的照顧。

李英芬說，安寧緩和醫療可以協助病人在重病時期、疾病末期平靜走完人生旅程，並且讓陪伴在旁的家屬獲得哀傷調適，因此完整安寧療護服務的期間是很長的。

但多數病人入住安寧病房的時間卻相當短暫，根據統計，癌末病人在安寧病房平均住院天數僅約二週，李英芬指出，甚至有上午轉介下午立即死亡的案例，病人與家屬都來不及感受安寧療護提供的全人服務。

安寧病房與一般病房 健保給付一致

當越來越多人接受安寧療護、簽署放棄無效急救聲明，全國安寧療護資源足夠因應民眾的需求嗎？

根據安寧照顧協會調查，截至今（九十九）年八月，設有安寧病房的醫院共計四十七家，總床數有六八三床；如果疾病症狀控制良好，在醫生的同意下，辦理出院在家進行休養者，可透過六十七家機構享有安寧居家照護。

那麼選擇安寧病房較一般病房需要負擔較高的費用嗎？李英芬表示，安寧病房只是照顧的方式不同，健保給付標準是一致的，例如選擇安寧健保床，就不需要負擔病房差額，選擇雙人房或單人房才會有額外費用需要負擔。

防癌險與住院醫療險 理賠安寧住院

提到自行負擔，當民眾在末期時住進安寧病房，防癌險、住院醫療保險都可以申請給付？

本刊日前針對全國產壽險公司調查住院醫療險及防癌險是否理賠安寧病房相關費用，共有七家產險公司及十二家壽險公司回覆。在產險公司方面，七家都是依保單條款理賠安寧病房住院費用，至於十二家壽險公司當中，遠雄、安聯醫療險都沒有提供安寧病房理賠，國泰則強調理賠依據安寧病房住院時有無治療行為，其餘公司表示即使保單條款沒有說明，針對安寧病房住院理賠將採放寬給付，或依據保單條款約定給付保險金。

中國人壽商品發展部經理廖勇誠表示，多數保險公司並未在保單條款指出安寧住院理賠與否，如果只根據保單條款解釋，非屬積極性治療的安寧病房應不符合住院定義，但為了讓民眾在疾病末期安心接受醫生建議的紓解性治療，許多保險公司採從寬解釋、從優理賠。

廖勇誠提醒，在決定是否簽署意願書前應詢問醫生繼續治療期間、恢復機率、簽署與不簽署可能產生的醫療費用，並向保險公司詢問安寧病房是否理賠，以及理賠額度會不會打折。

不論選擇安寧療護與否，對於希望獲得較好醫療照顧的民眾，廖勇誠建議，不妨在能力範圍內適度提高住院醫療險與防癌險保額，尤其當疾病存活率隨著醫療水準的提升而增加時，治療期間也有可能相對拉長，如果沒有足夠的經濟能力支應，長期就醫費用將會帶來沈重的負擔。

白髮人送黑髮人的痛，經歷過的人，談起失去的家人眼中都還有淚；黑髮人送白髮人的不捨，走過的人，午夜夢迴都是相處的點滴。然而生命有開始，必然有結束，當生命走到末期，如何走得有尊嚴，讓摯愛的家人不需為我們選擇急救措施，是每個人必須嚴肅看待的課題。