很多人都有拿著健保卡到醫院急診或門診，拿了藥就回家的經驗，當投保商業性壽險、傷害險或醫療險時，可能已經不記得自己幾年前看過病的事，也可能因為當時被醫師告知的病情很簡單，病歷上寫得卻很複雜，以致日後引發未據實告知的理賠爭議。

高院日前的一樁涉及七百萬元理賠金的判決就是最好的例子。

投保一年心肌梗塞 引發高度關切

金哥在九十六年六月投保C公司的「重大疾病及特定傷病提前給付終身保險」，保險金額一千萬元。隔年七月金哥因為胸部異常疼痛，到醫院求診，經醫師診斷為心肌梗塞。「心肌梗塞」屬該保單列舉的重大疾病，依規定，保險公司應給付保額的七十％，即七百萬元。

C公司接到理賠申請後開始展開調查，尤其金哥投保後才剛過一年就申請理賠，通常會引起保險公司的高度關切。

首先，要保書上「過去五年內是否曾因下列疾病，而接受醫師治療？診療或用藥？(1)高血壓（指收縮壓140mmHG舒張壓90mmHG以上）、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤」這個問項，金哥的回答是「否」，在詳填相關資料部份，則記載「無」。

因此金哥有沒有違反告知義務，當然就成為最重要的調查方向。

查到投保前病歷 保險公司解約不賠

C公司對金哥的病歷展開調查，結果發現金哥在九十四年九月到九十五年三月間到某署立醫院就醫，病歷記載金哥罹患「本態性高血壓、心悸、心房顫動、焦慮狀態、高血壓性心臟病、糖尿病第二型（非胰島素依賴型，成人）、心房顫動」，證明金哥在投保當時未據實告知。

拿到這些病歷資料，C公司在九十七年十月以存證信函通知金哥，依保險法六十四條，解除保險契約。

被保險人不服告上法院 敗訴

金哥回想自己的就醫經過，越想越不服氣，於是告上法院。

九十八年七月，地方法院判決金哥敗訴。地院採信C保險公司提供的就醫證據，因為這些既往病歷與心肌梗塞有關聯性，且已影響保險公司對危險的評估，若金哥據實告知，保險公司一開始就不會承保。

現在雖然事故已經發生，依法保險公司仍可以解除。地院認為C保險公司解約不賠有理。

臺大鑑定 被保險人沒有相關病史 金哥於是上訴高等法院。

高院將金哥從九十四年九月到九十五年三月的就診病歷和心電圖、超音波檢查報告，以及九十五年到九十六年在其他醫院的門診病歷，委由臺大醫院鑑定金哥有無罹患本態性高血壓、風濕性二尖瓣疾病及高血壓性心臟病。

臺大醫院鑑定後，函覆金哥並無罹患上述疾病的跡象。

問題是，既然如此，該署立醫院的病歷為甚麼記載金哥罹患「本態性高血壓、心悸、心房顫動、焦慮狀態、高血壓性心臟病、糖尿病第二型、心房顫動」？

為了健保 急診病歷寫高血壓

「本態性高血壓」這個字眼出現在金哥九十四年九月十三日到該署立醫院急診之後。那一天金哥因為血壓突然升高、心跳加速、頭暈到醫院急診。當時值班的甲醫師給金哥降血壓、降心跳的藥，並打一支鎮定劑，金哥在急診處休息到心跳、血壓正常後離開。但是金哥並未被告知自己罹患高血壓等疾病，包括後來他在該院門診的檢查以及他九十六年四月在健檢中心做的檢查，血壓、血糖、心電圖等都正常，並未罹患高血壓、糖尿病或心臟病等疾病。

高院於是找來醫師了解當時狀況。甲醫師說，他當天的確在病歷記載「本態性高血壓」。當天金哥到急診時，主訴他整晚打電動、沒睡覺，有喝酒，吃一顆類似搖頭丸的藥丸。高血壓是慢性病，一次血壓高不代表高血壓，任何一個病患到急診時血壓偏高，更不能就此認定病患罹患高血壓。而「本態性高血壓」是模糊概念的專業名詞，因為給藥要申請健保給付，如果不記載「本態性高血壓」，健保就不給付。

門診病歷 也配合健保審查

至於「高血壓性心臟病、本態性高血壓、心房顫動、心絞痛、風濕性二尖瓣」等疾病則是該院門診丙醫師所寫。高院也找來丙醫師作證。

丙醫師說，金哥在檢查後是「疑似」罹患這些疾病而並非「確定」，有疑似就要稍微預防及治療，開立治療藥物是供預防、治療用。醫療系統病歷上的診斷，有時必須有懷疑的可能性，才能作檢查。在門診時，電腦系統會自動拷貝以前的資料，因而保留疑似的記載，為了配合健保局作業、審核及統計，所以診斷時會做廣義性的診斷。而依據金哥的心電圖、超音波檢查結果，金哥並沒有風濕性二尖瓣等疾病。

高院判決C公司不得解約

查證到此，所有證據都指向投保前金哥並未罹患相關疾病，也沒有違反告知義務。今年九月底高等法院判決C保險公司不得解除保險契約，且不得上訴。

至於金哥這次的病是否符合該保單的給付條件呢？心肌梗塞是該保單列舉的重大疾病之一，臺大醫院鑑定金哥九十七年七月五日在該署立醫院就診病歷紀錄及相關的心電圖、超音波檢查報告等，函覆高院表示，心肌梗塞診斷構成的要件為胸痛、心電圖變化與心肌脢上升，金哥三項條件都符合，在臨床上確定罹患急性心肌梗塞。

而依該保單對心肌梗塞與保險金的規定，金哥也已構成可以請領七十％保險金的條件。

為了申請健保 醫師怎麼寫病歷？

高院因此判決C公司應負給付之責，且自九十七年八月二十日金哥檢具文件申請給付保險金後的十五日，即九十七年九月五日起，到清償日止，按年息十％加計利息。

到醫院看病，醫生常會開立各種藥物處方或建議病患做各種檢查，有時病患也會要求醫師開藥、做檢查。但病患大多不知醫師為了順利申請健保給付或配合健保審核作業，在病歷上做了哪些記載。告知義務的糾紛可能因此產生。

凡走過的必留痕跡，金哥的例子絕非特例。雖然最後金哥勝訴，但是抱病上法庭爭權益真是情何以堪！

（本文取材自臺灣高等法院民事判決98年度保險上易字第20號）