今（九十九）年一月一日起實施的健保診斷關聯群（DRGs，Diagnosis Related Groups）支付制度攸關民眾就醫權益，雖然健保局認為DRGs支付制度主要是健保支付醫院住院醫療費用的方式，應當不影響民眾的就醫程序及權益，但是，從健保局公布DRGs實施半年成果報告發現，三日內再急診、十四日內再住院率較上年分別成長七％及十三．二％，而住院有併發症更增加了四○．五五％。

再急診、再住院 屬少數個案

民眾最關切DRGs上路至今，是否有強迫出院的情形發生，中央健保局醫務管理組組長蔡淑鈴表示，在實施DRGs之前，就有一定數量的民眾出院後再急診或再住院，從實施前後的數據看來，三日內再急診病患，實施前為三六三六人，實施後增加為三七六七人，增加一三一人，佔DRGs總住院人數二十二餘萬人的○．○五八％。

而十四日內再住院人數，實施前為四五○四人，實施後增為四九六七人，增加四六三人，佔DRGs總住院人數約○．二六％，雖然均為少數個案，但她強調，健保局仍將進行審查，以瞭解個案再急診或再住院的原因。

至於住院有併發症增加了四○．五五％的情形，蔡淑鈴認為，在過去論量計酬支付制度下，醫院看多少病健保就支付多少費用，因此併發症的申報對醫院而言沒有必要性。但是在採DRGs支付後，併發症的申報有助增加健保給付，因而提高病歷或申報的件數。不過，根據國外經驗，也可能是異常申報，若健保局發現醫院申報有瑕疵，將重新審理再進行核付。

成本與醫德的兩難

在DRGs支付方式下，健保局是以定額費用支付給醫院，若醫院提供有效率的醫療服務、減少不必要的手術、用藥及檢查等，就可以減少醫療成本。

為了控制成本，醫院除了詳實申報疾病的併發症以取得相關給付，也可能將手術轉移至未包含在包裹給付內的門診來進行。根據國外經驗，實施DRGs後，住院率會下降、住院天數會減少，但門診手術及門診檢查則會增加。

立法委員黃淑英也擔心DRGs制度下的醫療品質。她說，在包   裹式給付下成本更需要嚴加管控，加上同一種疾病的給付金額都一樣，醫院為省錢，會先砍高貴藥物及醫材，改用便宜的學名藥，採購便宜、規格較差的醫療用品。醫院斤斤計較，病人就醫權益難免會受影響。

台灣醫療改革基金會研發組副組長黃經祥表示，曾經接獲民眾投訴，表示病情還沒好就遭醫院趕出院，顯示醫療院所會為了控制成本，犧牲民眾就醫的權益。

論質計酬 提升醫療品質

黃經祥認為，在包裹給付的規範下，健保局應對提供良好醫療品質的醫院加成給付，鼓勵醫療院所提升醫療及照護品質。而這種提升醫療品質的獎勵制度，在英、美等國早已行之有年。

以美國的經驗為例，醫療保險論質計酬目前為自願參加，品質指標表現排名前面十％的醫院，在DRGs住院費用可獲二％的加成獎勵，排在前十一～二十％醫院可獲一％的加成，試辦第三年起，品質未達標準者將開始核減其費用，藉此機制提升醫院住院品質。

英國也有類似的獎勵辦法，自二○○四年起，三年內在論人計酬預算外增加三十三％預算，鼓勵開業醫師提升臨床與組織品質，指標依重要性加權計算點數，每個診所若某項目品質達到標準即可獲得品質積點，每點大約一一○歐元。

超過上限 仍支付八成費用

對於包裹給付可能出現篩選病人、醫療人球等疑慮，蔡淑鈴表示，健保局將癌症、精神病患、血友病、愛滋病、罕見疾病等重症患者排除在DRGs範圍之外，如果患者的病情較為嚴重，醫療費用超過給付上限的部分，健保局仍會支付八成費用。同時訂定「不適當出院六大狀況」對醫院進行規範，也要求醫院應在明顯區域張貼這些規定，並主動向住院病人解說，以減少醫病爭議。

不過，黃淑英認為，規範的條文過於籠統，醫院仍有很大的解釋空間，建立「臨床路徑」，才能真正確保民眾的就醫權利。

臨床路徑 STEP BY STEP

臨床路徑是指讓病人從住院到出院都依照由醫療團隊透過經驗累積，歸納的一套治療模式，接受檢查、手術、治療、護理等醫療服務。

臨床路徑原本是用來提升醫療品質的一種方法，然而在成本考量下，也成了有效控制成本的一種方式。

黃經祥與黃淑英均認為，臨床路徑的建立有助於患者瞭解入院後將接受的醫療服務項目，民眾只要對照臨床路徑表單，就能知道自己何時該接受什麼治療，或何時該出院。

蔡淑鈴亦表示，明（一○○）年DRGs將導入內科系項目，在醫療行為的認定上將是一大挑戰，內科系病患住院費用納入「包裹式給付」，在國內是全新的支付方式，臨床路徑的建立將有助於新項目的實施。

健保局將要求醫療院所，一旦內科導入DRGs，病患住院時，醫師應充分告知住院治療計劃，使病患在住院期間獲得有效率的醫療照護，適合出院時間亦請醫病充分溝通。

三思八問 維護就醫權益

黃經祥指出，DRGs的精神在於提升醫療品質以節省成本，醫師應使用預後較好的醫材、減少不必要的手術，來維護民眾的就醫權益，走向更好的醫療發展。

黃經祥也提醒民眾在住院前應做到三思八問。思考要不要動這個手術、什麼樣的手術、手術後會怎麼樣；以及為何需要動手術、不動手術會怎樣、有無其他治療選擇、有哪些併發症、有無專業麻醉全程照護，執刀醫師是誰、醫術如何，術後多久可回復正常作息，最後對於這個手術是否還有其他疑問，以保障自身就醫的權益。