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新聞 醫療、健康保險
賣器官、人頭住院、大A保險給付 壽險業傷透腦筋
文/李宣佑 | 2005.10.01 (月刊)

頗有保險觀念的張阿姨,年輕的時候就曉得透過購買保險來轉嫁人身的風險,有一次她意外車禍受傷,住院5、6天,結果除了住院醫療保險金之外,再加上出院療養金,就從保險公司領了將近2萬多元的理賠金額,從此她對保險就更加信賴;因此,陸陸續續又跟幾家保險公司接洽,加買了好幾張保單。

但是,幾家保險公司後來發現,張阿姨申請醫療險的理賠紀錄有逐漸增加的情形,再仔細一算竟發現張阿姨所投保的住院日額一天已經累積到12,000元,而且申請的都不是甚麼重大疾病,但動不動就住院個5、6天,在頻率越來越高之下,引起壽險理賠人員的懷疑……

住院一天獲賠上萬  醫療險道德風險增高

這是一個典型的醫療保險資源遭到濫用的例子,剛開始或許保戶沒有不良企圖,但隨著投保日額的累積提高,若再加上曾有過理賠經驗,讓保戶發現住院一次下來所能獲得的保險金,竟比一個月的薪水要多時,當然就很容易誘發道德危險。如果是小孩的保險那就更容易有這種情況發生,因為孩子年紀小抵抗力弱,容易生病發燒,加上在現行健保給付制度下,有不少醫師動不動就要求孩子住院觀察,在醫院有醫護人員照顧也比較安心,而且又有保險金可領的情況下,隨便個支氣管炎就住院個3、5天也就不足為奇。

由於一般民眾只是因為保障需求而購買醫療險,但是因為遭逢意外事故之後,發覺保險理賠一方面是出於自己以往所繳交的保險費,覺得住院便可以領取理賠金是理所當然的;另一方面自保險所獲得的理賠金不僅可以補足健保不給付的部份及避免造成家中財務負擔,同時也可補助住院期間因無法工作所造成的收入損失,還可提升住院醫療品質,使得理賠的金額可能超出實際的醫療費用。

再加上若是醫院方面沒有要求病人出院,往往以「確定養好病」來當做藉口,一般民眾也會不明究理的多住1、2天;更有甚者有計劃地投保多家保險公司的定額住院醫療保險,以生病為由,持續住院來獲得高額的理賠給付。久而久之,容易使一般民眾食髓知味,造成醫療以及保險資源的浪費。

相較於壽險或傷害險,這種保戶動不動就住院申請醫療保險金的情況雖然每件金額不高,但因件數龐大,長期累積下來的金額相當可觀;甚至還有業務員教導並協助保戶如何多多利用此類型的理賠金,不但容易引發理賠糾紛,因而所產生誤用醫療險的渲染效果,難有效遏止且容易擴散。因此,這類型醫療險的道德危險,對保險公司形象與財務所造成的影響,不下於其他類型的道德危險案件。

醫療險熱賣 濫用醫療資源問題浮現

自從民國84年全民健保開辦後,壽險業就改賣以補償健保不足,只要保戶住院、開刀就提供固定金額的日額型或定額型的醫療險,而且就在各家公司激烈競爭之下,不但所提供的給付項目越來越多、金額也越來越高,最後更推出沒有限額的終身醫療險,也大受民眾的青睞,因而使得國人購買的醫療險件數在過去的10年間大幅成長。

也就因為如此,所以一個家庭或個人擁有2、3張醫療險保單的情況就非常普遍,因此像上述所提到濫用醫療保險的問題,在這幾年間逐漸浮現。而且只要保戶擁有多張醫療險且申請額度較高時,就會被保險公司的理賠人員懷疑有不良企圖,甚至視為意圖詐領保險金,這也讓一些原本就不是很信任保險的民眾,對保險加深一層不良的印象,認為業務員都只是為了業績而騙人投保,但是出了事情卻又多方刁難、不肯理賠,還被懷疑想要詐領保險金。

利誘遊民賣器官  詐領醫療保險金

除了上述因投保過多衍生使用浮濫的情況外,還有更惡劣的詐領醫療理賠金的方式,像今年8月發生在高雄地區,詐騙集團以遊民、老榮民或缺錢者當人頭,哄騙或利誘取得身分證後,代向保險公司投保「低壽險保額、高醫療日額」的醫療險,投保不久再脅迫動手術割子宮、盲腸、痔瘡以詐領保險金。

除了商業保險外,詐騙醫療保險給付的情況在全民健保更時有所聞,像有些醫院違法利用人頭住院,大A健保給付,且要求病患做一大堆檢驗,甚至沒病也要求住院等,還有詐騙集團利用兩岸查證困難的漏洞,與中國大陸多家醫院掛勾,偽造不實的醫療證明文件向健保局詐領「海外緊急就醫的醫療費用」等。而這部分不實就醫案件在商業保險所造成的損失更是難以估計。

建立三道防線 徹底杜絕保險詐欺

自從去(93)年4月23日大法官做出「人身保險」不同於與填補財產上具體損害的「財產保險」,沒有所謂不當得利的問題,因此不適用「複保險」的規定之後,保險公司面對手法日益翻新的保險詐騙型態,更是煞費苦心了。為此,保險局提出了:提高通報系統的時效性,建立核保機制,加強核保團隊,加強內部訓練,並對疑似醫療費用浮濫或診斷書造假等案件都要通報保險犯罪防治中心統一彙整等5大防範措施。

而保險業除了建立全面性的通報制度外,也應加強對第一線業務人員的要求,如果能在招攬一開始就做好各項風險評估,以及對象的選擇,再由核保人員從醫學、法律及保險方面的專業判斷,另外在理賠案件的分級以及調查技術上,也趕緊建立起一套標準的系統化作業流程,並透過同業之間的交流,累積理賠經驗,築起業務員、核保單位以及理賠部門三道防線,以求徹底杜絕保險詐欺案件。








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