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新聞 人壽保險
已體檢加費承保還被解除契約!
文/林麗銖(淡江大學保險系所專任副教授,消基會保險委員會委員,壽險公會紀律委員會召集人) | 2001.11.01 (月刊)

從事壽險招攬工作的廖芬,於八十七年四月十三日以父親廖昇為被保險人,投保兩張自家公司的終身壽險,保額分別為二十五萬(屬於遞增型)及九十萬。不料,投保才滿半個月廖昇就因心臟病身故,受益人(廖芬和妹妹廖芳、廖妙)於是在八十七年五月十四日檢具所需文件,向承保公司申請一百十七萬五千元的保險理賠。

八十七年六月二十三日廖芬、廖芳、廖妙和媽媽卻都分別收到保險公司的存證信函,函中表示被保險人廖昇投保前未告知已罹有心律不整、高血壓、支氣管炎等病症,致影響保險公司對危險的估計,保險公司依法要解除保險契約。此外,信函中還指稱,曾接受該公司頒發金質獎章的本件保險招攬業務員廖芬有詐欺公司的意圖。

看到公司不但拒賠還指責她有詐欺的意圖,廖芬氣不過,於是向台中地方法院提起訴訟,請求法官主持公道。

體檢加費承保何來告知不實

廖芬向法官解釋,她父親是經保險公司指定醫師體檢投保的,體檢當時醫生發現被保險人心電圖異常有心律不整的症狀,於是將檢查結果送交保險公司,保險公司後來便依體檢結果要求追加醫療險的保費,保戶也同意並於八十七年四月二十四日如數補繳。

廖芬表示被告是保險公司,何種危險應繳納多少保費,均由被告自行評估核定,有關被保險人廖昇有心律不整的症狀,本即為被告所知悉。而且,廖昇的投保是經由被告指定的醫師進行體檢後而核定保費,並非僅根據廖昇的告知事項,也就是保險公司對危險的評估,是根據所指定醫師對廖昇身體檢查的結果,而非根據廖昇的告知事項,被告事後一概否定其所指定醫師對廖昇身體檢查的結果而拒付保險金,實令人無法接受。

既往病症與死因無關

對於保險公司主張廖昇投保之前就曾在彰化秀傳及基督教兩家醫院診治,且已有慢性支氣管炎、高血壓、心臟節律不整及心絞痛等病症但卻未告知一事,廖芬則反駁說她父親並非醫業專門人員,心臟跳動情形為何,若沒有明顯徵兆實在很難知悉心電圖有異常。至於雖然在八十五年八月及十一月,廖昇在彰化秀傳醫院有「心臟節律不整」的病歷資料,但因該病症與當時要保書所列「心搏過速或過緩性心律不整」的問項不同,所以才沒有告知。何況,保險公司已針對廖昇心電圖異常增收保險費,有關心臟節律不整的事項,已在被告評估的範圍內,被告實無理由再就此主張保戶告知不實。至於慢性支氣管炎及高血壓,由於被保險人的死因是出於心臟病症,與前述兩項疾病無關,根據保險法第六十四條第二項但書的規定,保險公司並無解除保險契約的權利。

告知義務不因體檢而免除

保險公司則表示,在訂立保險契約時,為明瞭被保險人的身體、健康狀態等足以影響危險估計的事項,保險公司指定醫師對被保險人的身體做檢查,以專家立場提供意見,以補保險公司專門知識的不足,但醫師的檢查是否正確,尤需賴被保險人的據實說明,所以壽險契約,保險公司通常除指定醫師體檢外,仍以書面詢問被保險人的健康情形,保戶不能因保險公司已指定醫師體檢,而免除告知義務。

被告還指出,廖昇死亡原因為心臟衰竭、心臟擴大及心臟脂肪變性,但其生前在秀傳醫院診治,已有動脈硬化、心臟節律不整、高血壓等病情,另在彰化基督教醫院診治,也有暫時性腦中風,但其於投保時,在要保書的告知事項欄,就有無高血壓、心律不整、心肌肥厚擴大及腦中風等均答「否」,已明顯違反告知義務,而且法律並未規定告知義務得因體檢而免除,保險公司主張解除契約於法有據。

若誠實告知可能拒保

對於原告主張死因與隱匿病症間無關一事,保險公司認為廖昇死於心臟病變,與其所隱匿的心血管疾病明顯有因果關係,而且根據衛生署醫事審議委員會的鑑定書(法院函請該單位協助提供死因判斷),廖昇猝死的最可能原因是心肌缺氧引發心律不整,按相關醫學資料,胸部疼痛及心絞痛,都是急性心肌梗塞與缺血性心臟病(即心肌缺氧)的徵兆,而且高血脂肪及高血壓也都是核判有無罹患缺血性心臟病的重要因素。

保險公司總結表示,被保險人所隱匿的高血壓及心絞痛等,不僅與其猝死事故的發生直接有關,而且若其投保前即誠實告知上述病症,則保險公司配合其心電圖異常的體檢結果,應可估算廖昇病發的危險,進而考慮拒保。因此保戶的隱匿及不實告知,當然足以變更影響被告對於危險的估計,豈可謂與保險事故發生無關,所以被告依保險法規定主張解除契約,自屬合法有理。

另外保險公司也提到,本件契約的招攬人為廖昇之女廖芬,其對廖昇的身體情況及保險法相關規定應甚明瞭,今明顯故意隱匿病情以達投保目的,也有民法第九十二條詐欺情事的適用,被告無論解除或撤銷本件保險契約都應有理由。

專業鑑定報告提供客觀意見

法官審理後首先表示,保險法第六十四條的規定,乃保險契約中關於保險人因被詐欺而為意思表示的特別規定,應排除民法第九十二規定的適用。也就是法官認為,若被保險人確實違反告知義務,保險公司僅能依保險法第六十四條行使解除權,不得再依民法規定主張撤銷該契約。

針對本件訴訟案,法官認為關鍵在於:廖昇有無違反告知義務?是否足以變更或減少保險人對危險的估計?保險事故的發生是否基於廖昇所說明或未說明的事實?為瞭解廖昇死因與過去病症間的關連,法官應原告聲請將廖昇的病歷、相驗卷宗、體檢報告書(含心電圖)及要保書中告知事項等,送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定。

後來醫事審議委員會鑑定結果,認為廖昇的死因為「猝死」,最可能的原因是心肌缺氧引發心律不整,而且該報告並表示「依據病歷紀錄記載,死者生前所患疾病有疑似暫時性腦缺血、高血壓、胸主動脈扭曲及阻塞性肺通氣障礙,與最後猝死的死因,並無直接關係。」

法官判定死因與生前疾病無因果關係

除了參考醫事審議委員會的鑑定結果外,法官也發現廖昇生前在秀傳醫院的檢查,除高血壓及阻塞性肺通氣障礙外,其餘心電圖及運動心電圖均正常,並無證據顯示有心肌缺氧。對於被告一再主張廖昇有腦中風及胸痛等病症皆可能是猝死的原因,法官調閱死者在彰化基督教醫院的病歷又發現,廖昇被醫師診斷為腦缺血,但病歷中並沒有曾中風的紀錄,僅有醫師向其解釋有中風的危險的記載,對被告企圖誤導此一紀錄即為腦中風的行為,法官表示不足取;至於胸痛部分,法官認為廖昇另有肺通氣障礙、胸主動脈扭曲等病歷,或因此導致胸痛,也有可能。至於腦缺氧與鑑定機構認定最可能的死因「心肌缺氧引發心律不整」,迥然有別,至為明確。因此法官認為原告主張廖昇死因與其生前疾病無因果關係,應屬有據。

依對價平衡原則僅重大事項才能主張

法官並表示,保險法第六十四條規定的立法意旨,固然是基於保險契約是最大誠信契約及保費公平分擔、契約對價平衡原則,故課以要保人於投保時,對於保險人的書面詢問負有據實告知的義務,使保險人就危險的估計能做正確的判斷。另一方面,保險人乃具有從事保險營業的專門知識與經驗者,對於業務的經營,自需盡較常人為高的注意義務,故保險人也不得僅依要保人的聲明為估定危險的唯一依據,仍需就訂約有關事項為適當的調查。所以保險法第六十四條第二項特別規定訂立契約時,要保人對於保險人的書面詢問,固應據實說明;但保險事故的發生,與要保人的故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實說明的事項無關,或不足以變更或減少保險人對危險的估計者,保險人自不得主張解除契約,藉以免除給付保險金的義務,否則有違實質「對價平衡」原則。

保戶獲判勝訴得到保險理賠

最後,法官認為本件要保人廖昇所隱匿事項既與其死因無關,被告自難援引保險法第六十四條的規定解除該保險契約,因此判決原告廖芬勝訴,被告公司應依約給付一百十七萬五千元保險金及遲延利息。

(參考臺灣臺中地方法院民事判決,八十七年度保險字第十號)

 

 

 

 




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