買保險後，在事故發生時，如果能順利地得到理賠，除了可以提供被保險人或其家屬經濟上的協助外，也能使得保險的功能得到彰顯。但是，如果遇到爭議導致被保險公司拒賠時，民眾可能就會有被保險公司欺騙的感覺，認為「我投保了，錢也繳了，為什麼保險公司說不賠就不賠？」，而相關的爭議若調解不成，就有可能會步上訴訟一途。

理賠爭議佔保險業申訴案件的6成7

根據金管會保險局發布的統計資料顯示，去（94）年保險局及保險事業發展中心所受理的申訴案件，人身保險有1,306件、財產保險有466件，合計1,772件；其中，屬於理賠申訴的案件就高達1,199件，佔所有申訴件數的67.66％，顯見商業保險最常產生的爭議，就在於理賠的相關問題。若再細分產壽險的理賠申訴狀況，壽險業的理賠申訴有760件、產險業有439件，各佔申訴總數的58.19％與94.21％。另外，在申訴處理上，94年產險業的非理賠案件的調處結案率高達100％、壽險業為93.41％，但理賠的調處結案率就相對較低，分別為產險業83.83％、壽險業85.26％。由此可知，理賠申訴不只佔所有申訴案件的比重最大，而且在調處上也相對較難。

常見的理賠爭議類型

到底消費者和壽險公司最常產生的理賠爭議有哪些？去年保險事業發展中心接獲的壽險理賠爭議申訴案件共有760件，而引發爭議的前5大原因為承保範圍界定的問題、事故發生原因的認定、殘廢等級的認定、違反告知義務及除外責任等。而就險種來看，醫療險和傷害險就佔了總申訴件的8成8，且光是醫療險的理賠爭議，就佔總理賠申訴的近一半，像是癌症引起的併發症賠不賠，就是實務上很常見的理賠糾紛；而產險理賠申訴案件則有439件，常造成爭議的是殘廢等級、理賠金額、因果關係、事故發生原因及汽車交通事故等。在申訴的險種部份，由於國內產險市場的業務多偏重於車險，因此在理賠申訴上，自然以車險佔多數，其中又以強制汽車責任保險最多，高達總理賠申訴件的6成5。

那些理賠爭議易形成訴訟

保險是一種對價的契約關係，消費者有繳交保險費的義務，同時也享有保險公司應依契約提供相關保障的權利；相對的，保險公司有收取保費的權利及提供保險金的義務。攤開保單條款，不管是人身保險或是財產保險，相關的規定都很詳細，應該能涵括所有理賠事宜才對，為什麼保險公司和消費者間還會產生這麼多的爭議？而雙方又怎麼會因為這些爭議走上對簿公堂的地步？

壽險業最常接獲的訴訟類型 事故令人「深感意外」不等於「意外死亡」

用「不怕一萬，只怕萬一」這句話來形容意外的無所不在，和投保意外險的必要性是最貼切不過了，而且意外險算是保障範圍最明確且簡單的商品，但卻常因事故發生原因是否為「意外」而產生爭議甚至訴訟。因為對於保戶家屬來說，被保險人身故，令人措手不及、深感意外，當然就是意外死亡，屬於「意外」險應理賠的範圍；但壽險公司卻認為，被保險人的身故原因不符合保險法第131條及示範條款中所載的「非由疾病引起之外來突發事故」的規定，因而拒賠。例如心血管疾病的慢性病患發生跌倒事故死亡時，對家屬來說「跌倒」當然屬於意外，但對保險公司來說，被保險人有可能是因為心臟病或高血壓發作才會跌倒，尤其是跌倒的傷勢，就一般常情判斷不致於會導致死亡時，就可能作出因「疾病引起事故」而拒賠的決定。只是，到底是事故導致死亡，還是疾病的症狀導致事故的發生（因果關係程度），就成為兩方的爭議點。

違反告知義務二年內可解除契約

由於保險契約是一種「最大誠信契約」，也就是說簽訂保險契約時，要保人或被保險人必須將相關的重要事項告知保險公司，作為保險公司判斷是否承保的依據。以目前實務上來說，壽險保額在3百萬以下的投保件，保險公司為免造成銷售、投保不便，以及相關行政成本的增加，多半以免體檢方式承保，僅就保單中的自我健康情況告知書來判斷，此時被保險人的誠實告知就相當重要。而告知義務產生的理賠訴訟，多半是在申請壽險身故及醫療險理賠時，壽險公司發現被保險人有既往症未告知，依保險法64條規定，若遇被保險人違反告知義務時，在訂立契約2年內都可以解除契約拒絕理賠。對於一般民眾來說，投保時未必是惡意不告知，而是不曉得該告知些什麼，乾脆免麻煩，統統都勾「無／否」，只是這樣一個無惡意的小動作，卻會對保險契約產生重大的影響。尤其，違反告知義務在理賠訴訟判定上較少有模糊地帶，即使消費者提出訴訟，若非有其他事證可以證明，否則還是沒有辦法得到理賠。不過，也有些被保險人不告知健康情形，是存在著「賭賭看，2年後就一定會賠」的心態，一旦發生事故被解除契約，可就叫天天不應、叫地地不靈了。

自殺的認定也是常見的理賠爭議

任何契約都有其雙方約定的契約有效範圍，保險契約亦不例外。不論險種為何，保險契約除了載明承保事項外，亦會依循保險法條中對於自殺、犯罪及故意行為所造成的保險事故，在契約中列出除外責任事項。而在除外責任中，最容易引發爭議的，就在於被保險人發生保險事故的原因，到底是不是自殺或其他故意行為？像現代人因為壓力過大，產生精神疾病的情況愈來愈多，因此「到底是精神疾病造成無意識的行為，還是帶著輕生的念頭結束生命？」，就成為保戶家屬與保險公司爭論不休的主因。尤其，有時候事故的發生沒有目擊者在場、現場的事證也沒辦法判定是自殺或意外，就更容易造成兩造都「據理力爭」、僵持不下，只好雙方法院見了。

產險業最常接獲的訴訟類型 殘廢等級認定爭議多

產險業在強制車險實施後，業務量大增，但也因為強制所有的汽機車車主投保，因此來自強制險的理賠爭議也最多。去年保發中心接獲的產險業理賠申訴案中，就有高達34.4％是來自於殘廢等級認定的爭議（壽險業在此項爭議上亦不少）。這主要是因為強制車險的殘廢等級項目多且雜（目前有15等級178項），而且殘廢的認定往往不是事故發生當下，而是在治療終止後經醫師認定該部位功能受損無法復原時才符合，因而容易產生認知落差。而且，各級距間的保險金額差別也不小，對於保戶而言，差一級保險金差一大截，當然容易發生糾紛。

分損與全損理賠金額可能差上10倍

從國內產險業的業務比重來看，火災保險僅次於車險業務，且就本刊對千大企業進行的調查發現，商業火險的投保率高達99.5％，顯見火險對企業來說是最基本的風險管理配備。雖然火險的事故原因判定相當的清楚，只要不是要保人或受益人的故意行為導致火災發生，就具備了理賠的要件。不過，火險最大的爭議，在於理賠金額的判定。企業所投保的設備若因火災造成損壞，產險理賠實務上會經由公司的理賠單位，或會同專業的保險公證人進行鑑價，來決定理賠金額。只是，有時保險公司認為某些受損的設備經修復後仍可使用，因此判定部分損壞，而依損壞程度比例理賠，但企業卻認為該項設備已無法再使用，應以全損理賠處理。若以晶圓廠火災事故為例，即使半導體廠中的無塵室，在火災事故中僅受到煙燻損壞，保險公司只提供相關的修復費用理賠，但對半導體廠商來說，無塵室受到煙燻後若持續使用，將使產品不良率大幅提高，造成公司嚴重損失，所以該無塵室設備已無法再正常使用，應得到全損理賠。而在這類的全損或分損的理賠金額上，動輒差上10倍之多，也因此會造成雙方在理賠金額上無法達成共識，廠商便採訴訟方式爭取理賠。

以善意、事證來面對理賠訴訟

從常見的訴訟案例來看，不難發現即使有相當多的保單條款規定，但因為許多保險事故的發生，未必能以文字完全規範得清楚、明白。有時爭議和訴訟是在於消費者（或企業）和保險公司雙方對事情的認知不同、保險事故的相關事實處於灰色地帶，或者是需要透過專業醫療判定、公證鑑價及法律仲裁，才能釐清理賠責任。雖然訴訟常常曠日廢時，對簿公堂時也難免會有「撕破臉」的尷尬，但就保險契約的對價關係來說，消費者（或企業）透過訴訟來捍衛自己相關的權益有理，保險公司依契約相關規定維護理賠原則及公平性也無可厚非，端賴每一個訴訟案，是否有保單條款未能將理賠事故及範圍規範清楚的地方，或理賠、核保的疏失造成理賠爭議，還是相關事實確有值得討論的空間。