文/林麗銖(淡江大學保險系所專任副教授,消基會保險委員會委員,壽險公會紀律委員會召集人) | 2002.08.01 (月刊)

從事茶葉生意的林建夫與盧恆美夫婦，為了到大陸廣東省考察製茶市場順便旅遊，便邀集三五好友一同前往。不料，就在到廣東省的寶晶宮山洞遊玩時，盧恆美因天雨路滑，摔了一跤撞及右眼，最後卻造成右眼失明。

盧恆美除了在出國前向南山人壽投保一千五百萬的旅行平安險外，之前她就有南山人壽的終身壽險並附加八百萬的人身意外傷害保險。一眼失明在旅平險及意外傷害險，是屬於第四級殘，可獲得保險金額三十五％的比例理賠，若按一千五百萬與八百萬的三十五％計算，保戶可向南山人壽保險公司要求八百零五萬的保險理賠金。

回台後，盧恆美便檢具相關資料，向南山人壽提出給付申請，南山人壽在經過多方調查後，發現保戶除了投保南山外，同時間也分別向國泰、新光與安泰投保高額旅平險，但在投保時卻都沒有告知。此外，南山人壽也認為保戶並沒有明確證據證明，眼球摘除是意外事故所造成，最後，南山人壽拒絕了盧姓保戶的理賠申請。

保戶不服，只好告請法官主持公道。

意外受傷不予給付沒有道理

保戶向法官表示，八十七年十一月二十七日她與先生及其他團員，到中國廣東省的寶晶宮山洞遊玩，大約十一點多，遊畢寶晶宮後，剛好下起毛毛細雨，她為避雨而於下坡時腳步稍快，不慎猛摔一跤，撞及右眼，因該地位處山區，無法即時治療眼傷，忍痛趕回龍城飯店後，才請友人帶至廣東省四會市中醫院求診，經診察結果為「右眼球破裂，眼內容物大部份脫出，視力已喪失（無光感）無保留價值，為防止以後發生交感性眼炎，而施行右眼摘除手術」，遂將右眼摘除。

依意外傷害險與旅平險條款規定，「一目視力永久完全喪失」可領保險金額三十五％的殘廢保險金，今保戶右眼的確不幸因意外造成失明，也檢附了相關的證明文件，保戶已盡到舉證的義務，保險公司卻還藉故刁難不負給付責任，實在沒有道理。

密集投保高額保險動機可議

保險公司則反駁認為，保戶並未就其眼傷是出於意外事故而致殘障的事實為舉證，依病歷所載，被保險人被送到醫院時，已經看不到東西，而且右眼球破裂，眼內容物大部份脫出，依證人所言，被保險人跌倒時，只有「眼睛周圍紅紅的，並無流血」，兩相比較，被保險人的眼傷顯非跌倒所致，況且若被保險人的傷勢確甚嚴重，何以拖延良久才去求醫，這些都與被保險人所述的事故經過，相互矛盾，有違經驗法則。

此外，保險公司也表示，被保險人簽訂前項契約時，並未告知其已向新光、國泰、安泰三家保險公司，投保旅行平安險的事實，根據保險法有關複保險的規定，前述簽訂的保險契約無效，何況被保險人所投保的金額合計高達六千七百萬，且都是八十七年間密集投保，投保動機顯有可議。

意外與否是爭議點之一

法官審理此案時，認為主要的爭議有兩點：

一、被保險人的右眼遭摘除，是否因意外事故所致？

二、雙方所爭執的保險契約，是否有複保險規定的適用？

為瞭解實際情況，法官特別傳喚幾位事發當天在場的證人。其中證人黃永豐表示「……我與原告是朋友，做茶葉生意，我與她同行，我們去考察，去寶晶宮玩，當時下雨路滑，她因愛漂亮穿高跟鞋，我走在前面，滑倒時聽到她叫，我們過去看，看到她眼睛淤血，說很痛，我們步行下山，開車到四會市的醫院。」、「……醫生開立診斷書時我在場，她先生本要送回台北再醫，醫生說這樣會影響另一隻眼睛，所以就依醫師的指示摘除一隻受傷的眼睛」；另一王姓證人則證稱：「我是黃永豐的朋友，在四會市做生意，盧恆美他們來找我，才認識，去玩時我們同行，那時山上下毛毛雨，我走在前面，她跌倒大聲叫，朋友們跑去扶她，看到她右眼周圍受傷，後來我們下山，她到四會市醫院，我慢到，我到時，她在手術室，我聽說眼睛要摘除，住院時我每天都去看她，我們雖不是很熟，但都是台灣來的」。

參酌證人的說詞外，法官認為被保險人確因眼球破裂，眼內容物大部份脫出，視力已喪失無保留價值，為防止發生交感性眼炎，而在廣東省四會市中醫院施行眼球摘除手術，有四會市中醫院住院病歷、疾病診斷證明書、出院證明書及經四會市公證處公證、海基會認證的「盧恆美右眼球摘除證明書」可稽，而被保險人返國後，並前往台中榮民總醫院繼續追蹤治療，有該院診斷證明書可考，足見被保險人確係於大陸旅遊時跌倒而傷及右眼，致右眼球被摘除。

人身保險適用複保險的規定？

至於該保險契約是否有複保險規定的適用，法官的看法如下：

保險法第三十六條、第三十七條規定，除另有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人，要保人故意不為通知，或意圖不當得利而為複保險者，其契約無效。但複保險通知義務的規定，係因財產保險的目的在填補損害，有損害始有賠償，被保險人不得為超額賠償請求，亦不得以複保險為變相的超額保險，以防道德危險的發生，為使保險人於承保前即得就保額是否超逾，危險是否集中為評估，以決定是否承保，故課要保人以複保險的通知義務。

反之，人身保險因人身無法以經濟上利益估定其價值，自無賠償超逾損害的情形，即無超額賠償可言，這從人身保險的保險給付，均採定額給付理賠，而不計被保險人實際經濟損害是多少，看得很清楚。

人身無價難以客觀市價評估

故複保險通知義務的規定雖列於保險法總則章，其適用範圍應僅限於財產保險，而不及於人身保險（最高法院八十六年臺上字第三二二號、第三○七五號，八十七年臺上字第八二一號判決要旨足資參酌）。

保戶最後獲八百零五萬的理賠

最後，法官認為人身保險不適用複保險的規定，而且被保險人的確因旅遊意外，造成右眼失明，保險公司應按保險金額三十五％的比例理賠，且應於被保險人請求理賠後十五日內給付之。

一審敗訴後，南山人壽雖又上訴到高等法院，仍遭駁回，因此要依約理賠保戶傷害險二百八十萬，海外旅行平安險五百二十五萬，合計為八百零五萬的殘廢保險金，並均自八十七年十二月三十日（即保戶提出申請後第十五天）起至清償日止，按年息十％計算遲延利息。

（參閱臺灣高等法院民事判決，九十年度保險上字第四四號）

同案件新光人壽也敗訴，判賠三百五十萬殘廢保險金（參閱臺灣高等法院民事判決，九十年度保險上字第三二號）；國泰人壽則一審雖敗訴，但二審卻勝訴，保戶五百二十五萬的理賠請求遭駁回（參閱臺灣高等法院民事判決，九十年度保險上字第五二號）。