文/林麗銖(淡江大學保險系所專任副教授,消基會保險委員會委員,壽險公會紀律委員會召集人) | 2002.09.01 (月刊)

施姓保戶於八十九年四月，向壽險公司投保重大疾病終身壽險，附加防癌終身健康保險、住院醫療保險及個人傷害保險等。同年五月保戶因右口腔內長了東西，到高雄長庚醫院牙科就診，經過醫院進一步的檢查後，證實為纖維瘤，並於六月底為保戶施行門診切除手術，當時施先生曾獲得保險公司一千六百元（住院日額一千元的一．六倍）手術保險金的理賠。

過了兩年多到今（九十一）年五月，施先生又因左口腔及右舌白斑，再次到長庚醫院做切除手術，可是這次的理賠申請（金額為二千四百元），卻從五月底送件後就沒有下文，直到八月中才獲得回應，但保險公司在給付二千四百元理賠金之前，卻要保戶簽下：今後有關「右臉頰息肉增生」及其直接引發病症的後續治療，保險公司不負給付責任的同意書。

據了解，保險公司要將「右臉頰息肉增生」列為除外責任的理由，是因為保險公司發現，施姓保戶於八十九年四月投保後，到長庚醫院牙科門診時，就曾向醫師表示，自己右邊口腔長了一個東西（即後來切除的纖維瘤）已經四個多月。保險公司就以長庚醫院的這份病歷主訴，認為保戶口腔的疾病應該是投保之前便已存在，是屬於既往症，按照醫療保險條款的規定，保險公司得不負理賠的責任。保險公司為避免以後糾紛，遂要求保戶簽下除外同意書，以做為這次理賠的交換條件。

這是現代保險教育事務基金會「保險消費者服務中心」正在處理的理賠申訴案，會接受保戶的委託申請，主要是此案中保險公司的做法，頗有值得商確的地方。首先，被保險人投保後就醫時的病歷主訴，僅是自覺症狀的陳述，保險公司能否直接做為保戶帶病投保，或既往病症的主張？第二，保戶的主訴是右口腔長東西，今因左口腔及右舌白斑切除，兩者間是否相關，保險公司應負舉證的責任。第三，保險公司的理賠，能否以要求保戶簽具除外責任同意書為附帶條件？

自覺症狀的病歷主訴，被做為帶病投保主張的理賠糾紛，近年來有逐漸增加的趨勢。由於保戶對自覺症狀的認知，與曾經就診過的疾病不同，因此當發生這類理賠糾紛時，保戶的反彈就會很大，相對的在申訴處理上，難度也比較高。

以下列這則九十年四月台北地方法院審理的保險官司，訴訟的原因與上述情況相類似，案情中不論保險公司的主張或法官的看法，都頗具參考價值。

相隔數年復發不算既往症

簡易庭法官審理後認為，被保險人八十九年十月因耳疾住院治療，之前雖曾於八十四年四月因中耳炎就醫，但兩次就醫已相隔數年，對相隔數年所復發的中耳炎疾病，應屬「舊疾復發」，解釋上亦應屬「所開始發生之疾病」，就像一般人咳嗽病癒後，他日又受風寒復發咳嗽情況一樣，而且保險是定型化契約，在條款解釋上應採有利被保險人的解釋。因此，一審法官判保險公司敗訴，應依約給付被保險人一萬六千元的醫療理賠金。

保單僅保契約生效後的疾病

保險公司對一審法官的判決，深感不滿，於是向台北地方法院提起上訴，並在訴狀中抗辯表示，被保險人所患中耳炎係「慢性化膿中耳炎」，其病因是因為被保險人中耳結構的缺損所導致，並非像急性中耳炎或感冒等，是因一時的病菌侵入而致病，被保險人中耳結構的缺損，至少在八十四年四月，第一次發生中耳炎疾病時就存在，被保險人雖接受多次外科手術，都僅能減緩其右耳發炎、流膿、疼痛等症狀，卻未能根治除去病灶。

所以，保險公司認為保戶自八十四年四月第一次發生慢性化膿性中耳炎時起，遲至八十九年十月發病接受手術治療時止，其中耳炎的病灶持續存在，多次外科手術皆未能修復其中耳結構的缺損，徹底根治其病灶。因此，被保險人在八十六年四月投保時，確實仍在慢性化膿性中耳炎的疾病當中，所以保戶所患疾病與保險附約第二條第五項「疾病：係指被保家庭成員自本附約生效日——起持續三十日以後所開始發生之疾病」的約定顯然不符，再依保險法第一百二十七條規定「保險契約訂立時起，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任」。

保險公司並指謫一審法官，疏未辨明被保險人所患中耳炎究係急性化膿性中耳炎，或慢性化膿性中耳炎及其病因為何，就逕以咳嗽病癒後他日又受風寒復發咳嗽比擬，而認定被保險人相隔數年所復發的中耳炎疾病，應屬「舊疾復發」，解釋上亦應屬「所開始發生的疾病」，判令保險公司給付保險金，認事用法有悖保單條款的真義，也有違保險法第一百二十七條的規定等。

保險公司應負舉證責任

二審法官審理後認為，保險公司要以該疾病非屬契約生效後所發生為由拒絕理賠，則應對其有利的事實負舉證的責任，但從所提供的保戶的就醫診治紀錄上，並沒有看到診治醫師在病歷上註明，本件是屬於「慢性化膿性中耳炎」，也沒有指明被保險人在八十九年十月住院治療的疾病，確實為八十四年四月第一次發生中耳炎後，未能根治而持續存在，或於八十六年四月間與保險公司訂約時，或訂約後三十日內所發生或存在的疾病。

保戶獲判勝訴

另外，法官也表示，根據保險公司所提出的「耳病常識」一文，也提到多數病例在手術後，耳咽管機能都會恢復正常，所以被保險人雖於投保後數日，曾有中耳炎病發經醫治療，但相隔數年又於八十九年十月中耳炎病發，認定上此疾病應該算是另一個新的疾病。

所以，二審法官認為，保險公司指謫原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，因而駁回保險公司的上訴，判決保險公司應給付黃姓保戶一萬六千元的醫療保險金。

〈參閱台北地方法院民事判決 九十年度保險小上字第二號〉