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新聞 公、勞、農、健保
加保9天後住院遭勞保局質疑 1捲錄影帶證明獲69萬給付
文/現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心 | 2010.01.01 (月刊)

費者王太太遇到的問題:王太太的先生是油漆工,七十八年透過職業工會參加勞保,八十九年因故退保,直到九十七年九月十二日才又再度加保,王先生卻在加保後不到一年期間就因大腸癌身故。事後王太太;向勞保局申請死亡給付,但是案件從去(九十八)年八月送出後就一直沒有下文,「打到勞保局問都說還在審查,已經查了三個多月了,到底問題出在哪兒?」焦急的王太太只好求助中心顧問。

本中心顧問協助:現保中心顧問在取得王先生的資料後,便向勞保局給付處了解問題癥結,勞保局表示王先生在九十七年九月十二日加保後,當月的二十一日就因病住院七十多天,隔年的六月便身故,由於王先生是透過審核標準比較寬鬆的職業工會加保,又曾中斷投保達八年之久,所以勞保局質疑王先生九十七年九月十二日的加保資格。

也就是說,勞保局認為王先生再度加保當時,可能已經喪失工作能力,若是如此便不具加保資格,因此整個案件正由勞保局承保處調查中。

勞保沒有帶病投保的問題

勞工保險是在職的保險,必須實際從事勞動者才能加保,若是受僱勞工則由雇主辦理投保,無一定雇主或自營作業者則透過相關職業工會加保。勞工保險是由投保單位主動申報加退保,不需要體檢也沒有審查程序,因此,原則上不會發生像商業保險因帶病投保而被拒絕理賠的問題。

不合規定加保者資格會被取消

不過,根據勞保條例第二十四條規定「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續,領取保險給付者,保險人應依法追還;並取消該被保險人之資格。」也就是說,對於加保當時已經生重病明顯喪失工作能力的勞工,勞保局仍然可以用第二十四條主張取消加保資格,而不予理賠。

對於王先生的情況,據王太太表示,王先生在九十七年九月十二日加保當時身體仍未發現異狀,也還繼續承接一些油漆的工作,後來因為血便就醫才被檢查出大腸癌,但因發現得太晚治療不到一年就過世。對於勞保局懷疑他們的投保動機,王太太表示非常不能接受。

走進醫院的錄影帶證明清白

中心顧問將王太太的意見傳達給勞保局,希望勞保局能盡速查明。後來勞保局調到九十七年九月二十一日王先生住院當天的監視錄影帶,發現王先生當天看起來就像健康的人一樣走進醫院就醫,不像是已經罹患重病的人。最後勞保局以該錄影帶判定王先生加保當時並沒有不符資格的情況,因此同意給付。

除了核給三十五個月的死亡給付外,還包括王先生住院七十幾天期間補償薪資損失的傷病給付。

王先生的月投保薪資為一萬九千二百元,核算後,王太太領到六十七萬二千元的死亡給付,及二萬二千四百元的傷病給付,總計為六十九萬四千四百元。

 

 

 

 




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