儘管保險市場發展逐漸成熟、商品不斷創新，但因保險契約所產生的申訴或訴訟案件，卻並未因而減少。

雖然國人已普遍具有保險觀念，但投保前，消費者仍應了解保單的約定及規劃內容，以免還沒有從保險中獲益，就面臨必須透過訴訟去爭權益的窘境。

會對簿公堂 雙方都有不得已苦衷

買保險買到需要告上法院，相信被保險人與保險公司都有不得已的理由。

大多數與理賠有關的訴訟案件都是保險公司拒賠，但被保險人或其家屬覺得拒賠無理，保險公司只是財大氣粗，在申訴未果情況下，憤而告上法院。事實上，有些理賠訴訟的金額並不大，消費者為的只是爭一口氣。

但保險公司會讓申訴案件演變到對簿公堂，有時也有不得已的苦衷。

據保險理賠人員表示，一半以上的理賠訴訟，多是保險公司懷疑保戶有道德風險。另外，法令規範仍有模糊、灰色的地帶，有時只好藉由法官的判決，來消弭保險業者與保戶雙方的疑慮。

導致保險爭議的三大主因

接受保戶申訴並協助處理調處保險糾紛的保險事業發展中心綜合業務處處長葉金印就表示，保發中心最常處理的保險爭議，以雙方對承保範圍認知不同所導致的案件佔大宗。此外，常見的保險爭議原因，還包括：事故發生原因的認定、除外責任、必要性醫療、理賠金額認定、殘廢等級、違反告知義務、投保時患有疾病或妊娠、條款解釋、醫療單據、契約效力及時效爭議等。

一位金管會官員分析，這幾大爭議案件所導致的原因，大致可歸納為雙方認知的差異、未盡告知義務及契約效力的爭議等三大主因。

◎雙方認知差異的爭議

甚麼是雙方認知差異？會在哪些情況發生？

以最常見的「意外認定」糾紛為例。當保戶死亡伴隨有外來傷害因素時，若保險公司以「死因非意外」拒賠，幾乎都會引發理賠爭議。主要是因為保險公司認定的意外是指「外來的意外傷害」，與保戶「死得很意外即意外死亡」的認知不同。這種認知差距就是糾紛最大的根源。

另外，意外險中將「故意行為」列為保單的除外責任，但並沒有定義甚麼是「故意行為」？這時候也會因為雙方認知的不同產生爭議，譬如騎摩托車上高速公路被撞算不算故意行為？參觀野生動物園，下車照相時遭獅子咬傷，萬不算故意行為？

又例如纏訟5年多、賠款金額高達5億3千多萬元的米堤飯店官司案，也是導因於雙方對保障內容認知的差距所致。承保的產險公司認為，當時桃芝颱風所引發的土石流損害，是屬於山崩的一種，而山崩是颱風洪水險的除外不保事項，因而拒賠；但米堤飯店卻主張，土石流是颱風洪水所導致，颱風洪水險沒有不賠的道理。

雖然米堤最後打贏官司，但幾經波折，米堤最後也換手經營。難怪米堤原老闆在獲判勝訴時無奈地表示，遲來的賠款再多，都無法彌償已經造成的傷害。一語道出保險訴訟的無情與無奈！

◎未盡告知義務的爭議

第二大類導致保險爭議的主因，就是未盡告知義務，這類糾紛在壽險契約上更是常見。

有些保戶在購買壽險或醫療險時，未清楚告知自己的身體健康狀況，或者不清楚自己當時已經患病，導致事後發生理賠時，被保險公司以告知不實拒賠，且要解除契約，因而發生糾紛。

引發告知不實的糾紛，除了保戶的因素外，有時則是業務人員口誤，或者沒有對保戶解說清楚所產生。或者，有些業務員因擔心客戶誠實告知會被拒保或加費，誘導客戶隱匿病情所致。但無論如何，投保當時在告知義務的不小心，都將成為日後理賠爭議的來源。

◎契約效力的爭議

最後一種類型的糾紛，則是契約效力認定的問題。

依保險法規定，分期繳費的保單，保費到期未繳，在一定期限後，保單效力就會暫停，保戶萬一在停效期間發生事故，便無法獲得保障。但保戶可能因為各種不同的原因，沒有接到催繳通知，因而認為保險公司未善盡通知義務，因此拒賠無理。這種爭議，尤其容易發生在透過金融機構轉帳繳費的狀況。

另外一種契約效力的糾紛，則是關於復效的問題。

依目前法令規定，保險契約停效後兩年內保戶可申請復效。但保戶辦理復效申請時，保險公司卻以健康不良為由拒絕保戶復效，或是要採加費或增加除外條件的方式復效，也常造成糾紛。

不過，主管機關已注意到這個問題，因此提出保險法修正案，修正內容為：停效6個月內被保險人得無條件復效，但若超過6個月的復效申請，保險公司便具有審核權。這項法條修正案目前已送進立法院審議中。

多數保險爭議，可在申訴階段解決

其實絕大多數的保險爭議，都可以在申訴階段解決。金管會官員表示，最常進入訴訟程序的保險糾紛，以未善盡告知義務居多。

這位官員說，由於一般人不熟悉保險法規，要避免保險訴訟，保戶及保險業務員就必須多溝通保單規劃內容，縮小彼此認知上的差距。

葉金印則認為，許多保戶並沒有真正了解保單的內容。但這並非保戶沒看條款，而是面對許多保險專業用語，一般民眾必須藉助於業務員的解說，才能明白。因此，保險公司在制訂契約條款時，務必簡單易懂，讓保戶輕鬆了解保單的內容。

其次，保險業者應該要在容易有爭議的條款上，以紅色或加粗的字體，明顯標示出來，提醒保戶注意，以避免爭議發生。

另外，當保險公司接獲理賠申訴時，也必須以慎重的態度處理，儘可能在申訴階段解決。

最看清楚、問明白，防患未然

除了保險公司本身該注意的問題之外，保戶也應該在簽訂保單之前，針對有疑問的地方，仔細看清楚、問明白。

律師張有捷就表示，雖然保險是屬於附合契約，但保戶在投保時，仍須注意告知義務、除外責任及承保範圍界定等問題。因為這三個部分，最容易引起合約糾紛。

至於投資型保單的部分，張有捷表示，一般民眾較容易忽略前置費用、後置費用及轉換費用的問題，因此，在收費標準方面，也必須仔細詢問清楚。

他強調，保戶唯有在投保前做好全盤了解，才能降低發生保險糾紛的機率。千萬不要只看到保單的報酬率，忽略其他與自身權益有關的規定。否則，一旦權益受損後再試圖補救，就難免事倍功半或徒勞無功了。

至於如果收到保險公司拒賠通知時，該怎麼辦呢？

張有捷建議，保戶可先了解保險公司為何拒絕理賠？理由是什麼、是否合理？如果認為自己權益受損，也可先透過各種管道先申訴，不需要立即就告上法院。當然，如果能針對保險公司的疑慮加以舉證、說服理賠人員，相信保險公司也不會等保戶告上法院，才願意罷手。

如果不得不進入法律訴訟程序，張有捷提醒，保戶一定要保全好相關證據，因為在法庭上，證據決定一切，保戶不論身為原告或被告，都要盡可能備妥相關證據，才能爭取對自己最有利的判決結果。