三重廖太太問：

我先生因為脊椎問題，上個月到馬偕醫院動手術，在醫院住了九天，為了節省支出我們都住健保病房。出院批價時，除了醫師事先告知要自費的兩種材料費八萬多元外，還有一筆一萬五千多元的住院部份負擔，總共花了近十萬元。

請問，什麼是住院部份負擔？已經繳了健保費為什麼還要我們負擔？朋友說健保部份負擔太高隔年可以申請核退，我們的情況適用嗎？該如何辦理？

所謂健保部份負擔是指民眾就醫時，在健保給付的醫療費用中要民眾分擔的金額，性質與商業保險的自負額相同。設計部份負擔的主要目的，在於提醒民眾審慎使用醫療資源，防杜醫療浪費及保險財務虧損。簡單來說，就是透過讓民眾也一起分擔部份的醫療費用，以避免不必要的就醫行為。

門診部份負擔，採定額洽收

目前健保的部份負擔共有門診基本部份負擔、門診藥品部份負擔及住院部份負擔三類。若依健保法的規定，部份負擔應該採定率（是指依醫療費用的一定比率計算）方式計算，但為了方便施行，在量最大的門診部分，健保一開辦就改採定額方式，也就是不論醫療費用多寡，都按固定金額洽收部份負擔。

而且為了避免民眾小病往大醫院跑，門診部份負擔還依醫療機構的層級制定不同的分擔金額。目前醫療機構共分四級，分別為基層醫療單位、地區醫院、區域醫院及醫學中心，民眾若在基層醫療單位看診部份負擔是50元，若到地區醫院就醫為80元，直接到區域醫院是240元，直接到醫學中心則為360元。

藥品部份負擔，最高以二百元為限

在門診藥品的部份負擔，則採不同區間的藥費洽收固定金額的方式，譬如藥品費用若在101元到200元間，需負擔20元，若在201元到300元間，負擔30元，以此類推，不過若藥品費用超過一千元時，部份負擔最高以200元為限。但若民眾是拿「慢性病連續處方箋」取藥的話，就可免除藥品部份負擔。

住院越久自負比率越高

至於住院的部份負擔就完全採定率方式處理，也就是以住院發生的醫療費用，乘上規定的比率計算。負擔的比率又依急性或慢性病房而不同，而且住院的天數越長，適用的比率也越高。譬如某甲在急性病房住了35天，之後又轉到慢性病房住了17天，總共發生三十一萬元的健保醫療費用，其中在急性病房前30天的醫療費用是十七萬元，後五天是八萬元，而在慢性病房的費用是六萬元，那麼甲必須自行負擔的醫療費用，在急性病房部分為三萬三千元（17萬元×10％＋8萬元×20％＝3萬3,000元），在慢性病房部分為三千元（6萬元×5％＝3,000元）合計為三萬六千元。也就是說，三十一萬元的醫療費用，健保支出二十七萬四千元，甲自負三萬六千元。

住院部份負擔，有額度上限規定

過為了避免民眾負擔過重，住院部份負擔又設有「每次」與「每年」的限額規定，今（102）年的限額為：

❶因同一疾病每次住院部分負擔上限︰三萬一千元。

❷全年住院部分負擔上限︰五萬二千元。

只要民眾每次住院的部份負擔金額超過三萬一千元，醫院就只洽收三萬一千元；如果一整年住院好幾次，合計的自行負擔金額超過五萬二千元時，超過的部分隔年就可向健保局申請核退。

只是上限的適用範圍，以急性病房住院30日以下，或慢性病房住院180日以下的醫療費用為限。

以前述甲的例子來說，甲被洽收三萬六千元的部份負擔，雖已超過每次三萬一千元的限額，但因為限額僅適用急性病房30日內及慢性病房180天內的費用，而該部份的金額在急性病房前30天是一萬七千元加上慢性病房的三千元共二萬元，並沒有超過每次住院的限額。假設甲今年住院三次，在規定範圍內若的三次部份負擔合計為八萬二千元的話，那麼超過五萬二千元限額的部份即三萬（8萬2,000元－5萬2,000元＝3萬元）元，就可在明年六月底前向健保局申請核退。

自費的金額，不適用限額的規定

特別要留意的是，部份負擔限額的規定，並不包含健保不給付的項目。換句話說，民眾自費的項目不論是病房費差額、藥品或醫材等，都不適用限額的規定。此外，對於需要經常就醫的重大傷病（如癌症、尿毒症、慢性精神病、血友病、紅斑性狼瘡等共三十大類）患者及百歲人瑞、榮民、低收入戶與三歲以下兒童，都可免除相關的部份負擔。

廖先生住院沒有超過限

廖先生這一次住院九天，健保部份負擔為一萬五千元，另有八萬多元是自費醫材，總共花了近十萬元，其中自費醫材並不適用限額規定，而自行負擔的一萬五千元仍在限額內，所以並沒有超過限額要辦理核退的問題。