近日癌症患者醫療險「不住院不理賠」掀起話題，讓醫療險理賠爭議再次浮上檯面。為了轉嫁疾病風險，許多民眾都會投保不只一張醫療險，然而申請醫療險理賠的爭議，卻時有所聞。究竟，民眾投保醫療險，容易忽略哪些投保細節？而哪些情況可能會遭到保險公司拒賠？以下列舉3大常見理賠爭議案例。
 

【爭議狀況1：違反告知義務】
投保前未誠實告知就診病史，因另項疾病申請理賠時，卻反被保險公司提告違反告知義務，請求解除保險契約？

一名李姓男子因罹患愛滋病，向保險公司申請理賠，保險公司卻發現李男於投保前2個月曾因躁鬱症就診，認為他違反告知義務，告上法院，請求解約。

一審法官認為，解除契約的前提是，投保時「未事先告知的病況與申請理賠的疾病，兩者之間存在因果關係」；而李男是在投保後因罹患愛滋病申請理賠，就算投保前曾因精神症狀就診，兩者毫無關聯性可言，判保險公司請求解約無效。

然而，二審法官卻認為，保險公司的主張有理，不能因兩項疾病不存在因果關係，而不顧及「對價平衡」及「誠實信用」原則，讓保險公司未來持續承擔風險；因此，依《保險法》第64條規定，「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約。」判保險公司得以先理賠，再解除契約。

【爭議狀況2：帶病投保】
投保前有告知疾病狀況，保險公司也承保了，但沒有批註除外，發病了保險公司不賠，合理嗎？

張男於投保前主動告知保險公司，自己有慢性肝炎、消化性潰瘍病史，保險公司在評估之後仍決定讓張男投保，事後張男因發病申請醫療險理賠遭拒，告上法院。

法官認為，雖然保險公司沒有將「既往病症」批註為除外責任，但已在保險契約裡將「疾病」的定義排除既往病症，且依據《保險法》第127條規定，「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」判保險公司不用賠。

【爭議狀況3：手術認定標準】
冷凍療法算不算手術？申請手術理賠金，要賠嗎？

王男到醫院接受液態氮冷凍治療，向保險公司申請手術保險金遭拒，遂向評議中心申訴。

保險公司主張，王男是在門診進行冷凍治療，並沒有切開跟縫合、不算手術，只能算是醫療處置，拒絕理賠。評議中心則認為，健保有將此療法列為手術，因此王男依保險契約「門診手術醫療保險金給付」條款，申請理賠有理。

換言之，以評議中心的角度來看，就算是沒有開刀的手術，只要符合健保規定的手術項目，保險公司依然要給付手術保險金。

為了避免與保險公司發生爭議，民眾在投保時應如實告知過往病史、或是現正罹患中的疾病，同時也要一再確認保險契約的各項條款，以免造成雙方認知落差，衍生理賠爭議。

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