近日有一件讓網友討論得沸沸揚揚的保險理賠案件，就是台南一名癌末病患向宏泰人壽保險申請住院醫療保險，遭該公司以「無住院必要性」為理拒賠，家屬憤而訴諸媒體，並向評議中心提出申訴。

「住院」是住院醫療險理賠的基本依據，目前市售的住院醫療保險，不論是日額型或實支實付型，對住院的定義都基本上都是相同：保戶經醫師診斷，該項疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療，符合上述條件者，視為住院。

但是「住院必要性」究竟應該由誰來判斷？當「住院必要性」的認定出現爭議，評議中心通常會如何判定？從評議中心近期的一起評議決定案例，或許能找到一些蛛絲馬跡。

去年11月保戶A罹患子宮肌腺症，接受海扶刀子宮肌腺症消融手術並住院3日，最後保險公司以「沒有住院必要性」的理由拒賠。但是評議中心在審理這個案件之後，從兩個方向來評斷，保險公司拒賠「有理」。

【方向一】住院必要性的認定要公平

評議中心認為，若當事雙方（保戶及保險公司）對「住院必要性」意見不同時，不應該僅以實際治療之醫師認定為主，因考量整體審核的公平性，委請具有相同專業醫師，針對相同病況的病患，客觀評斷是否確實具有「住院必要性」。

評議中心認為，如果不屬於一般治療的常規住院情況，保險公司認定沒有「住院必要性」進而不給付保險金，也是合理的。

【方向二】以實際治療過程判斷有無住院必要

評議在審理這類型案件時，會先了解保戶實際治療的過程。以上述案件為例，保戶接受的「海扶刀子宮肌腺症消融手術」是一種超音波聚焦的無創手術，一般可以單日住院或直接在門診中執行，且保戶住院期間僅接受海扶刀治療，沒有接受其他治療，因此就實際診療過程來看，確實難以認定有住院的必要性。

由此可知，住院醫療險不是「只要有住院，就一定理賠」這麼簡單，有時保險公司的拒賠看似嚴苛，但經由評議中心的觀點，更可清楚了解保險是為了集體利益所生的保障制度，要避免少數人浮濫使用，才會設下重重條款規範，消費者應釐清條款規定，建立正確的保險觀念，才能減少理賠認定上的落差。

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