可曾想過，你繳的保費，可能成為不肖人士的掏金池？

保險，是集結眾人之力，去幫助少數人的制度，所有的賠款，都來自保戶繳的保費。但根據統計，保險賠款總額中，竟約有十％是「保險詐欺」！

表面上，被詐騙的是「保險人」，但若是商業保險被詐保，買單的人就是該公司的保戶，若是由政府承作的社會保險，那等於是全民買單！

把醫院當家裡住 詐領住院保險金

二○二○年花蓮一名張姓婦人，佯裝憂鬱症、思覺失調症至精神科就診，誤導醫師開立需要住院的診斷書，取得住院證明後向保險公司申請醫療險理賠。後來食髓知味，不但在多家醫院裝病，甚至教導親友如法炮製，不只請領商業醫療險，也向勞保局申請失能給付和傷病給付，一家八口十一年來共詐領保險金超過五千萬元，連帶使健保損失九百多萬元。

從這起堪稱史上最離譜的詐保案可以看出來，一個詐保人，可能同時擁有多種被保險人身分，包括商業保險、健保和勞保，因此同一詐保案，通常也會涉及不同單位跨領域的詐領行為。

以住院給付為例，通常需要醫師開立診斷書，民眾才有機會持診斷證明向保險公司申請醫療險理賠。對於這樣的狀況，歐陽志祥表示，目前各家保險公司都會透過大數據分析進行比對，「我們會去看住院天數的長短，把過去涉及道德風險的案件特徵記錄下來，再透過AI建立風險模型，揪出不符合醫療常規的個案，進而防範詐保。」至於健保，也會透過資料分析，對於住院天數異常的可疑病例，就會加強審查管理。

相較之下，針對住院詐領勞保的狀況則較不常見。因為與住院有關的勞保傷病給付是薪資補償，若是普通事故住院，勞保僅給付五成薪資，誘因不大。「但如果涉及相關詐保或收到檢舉，我們也會從嚴審查。」烏惟揚補充。

失能給付最易詐保？專家：連醫生都被騙

除了裝病住院詐保，更常見的就是詐領失能保險金。「有些失能狀態的判斷，無法透過科學儀器判讀，而是必須仰賴被保險人的主動反應，因此民眾就有比較大的機會去佯裝疾病，或透過不實陳述來誤導醫師。」烏惟揚舉例，神經類、精神類、四肢軀幹活動度等，因為醫師診斷必須藉由民眾的主動反應或病況陳述，有時候甚至連醫師都會被騙。

因此，如果是上述類型的失能給付，勞保局在認殘時都會特別留意，此外，包括病情陳述前後矛盾、拒絕複檢、跨區開立診斷書、短期多次開立診斷書等，也都會被視為可疑的詐欺特徵。

另外，和健保重大傷病卡核發有關的重大傷病保險，也可能涉及失能給付的詐保。「過去就曾發生健保署已經核發重大傷病證明，後來卻收到犯罪防治中心的回饋通知，重新專案審查後發現，該案的確不符合核發要件，於是撤銷該重大傷病證明，同時也追回相關費用。」董玉芸說。

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