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新聞 財經時勢
【出刊精選】當保險成為犯罪溫床
文/編輯部 | 《現代保險》雜誌 | 2022.05.05 (新聞)

可曾想過,你繳的保費,可能成為不肖人士的掏金池?

保險,是集結眾人之力,去幫助少數人的制度,所有的賠款,都來自保戶繳的保費。但根據統計,保險賠款總額中,竟約有十%是「保險詐欺」!

表面上,被詐騙的是「保險人」,但若是商業保險被詐保,買單的人就是該公司的保戶,若是由政府承作的社會保險,那等於是全民買單!

把醫院當家裡住 詐領住院保險金

二○二○年花蓮一名張姓婦人,佯裝憂鬱症、思覺失調症至精神科就診,誤導醫師開立需要住院的診斷書,取得住院證明後向保險公司申請醫療險理賠。後來食髓知味,不但在多家醫院裝病,甚至教導親友如法炮製,不只請領商業醫療險,也向勞保局申請失能給付和傷病給付,一家八口十一年來共詐領保險金超過五千萬元,連帶使健保損失九百多萬元。

從這起堪稱史上最離譜的詐保案可以看出來,一個詐保人,可能同時擁有多種被保險人身分,包括商業保險、健保和勞保,因此同一詐保案,通常也會涉及不同單位跨領域的詐領行為。

以住院給付為例,通常需要醫師開立診斷書,民眾才有機會持診斷證明向保險公司申請醫療險理賠。對於這樣的狀況,歐陽志祥表示,目前各家保險公司都會透過大數據分析進行比對,「我們會去看住院天數的長短,把過去涉及道德風險的案件特徵記錄下來,再透過AI建立風險模型,揪出不符合醫療常規的個案,進而防範詐保。」至於健保,也會透過資料分析,對於住院天數異常的可疑病例,就會加強審查管理。

相較之下,針對住院詐領勞保的狀況則較不常見。因為與住院有關的勞保傷病給付是薪資補償,若是普通事故住院,勞保僅給付五成薪資,誘因不大。「但如果涉及相關詐保或收到檢舉,我們也會從嚴審查。」烏惟揚補充。

失能給付最易詐保?專家:連醫生都被騙

除了裝病住院詐保,更常見的就是詐領失能保險金。「有些失能狀態的判斷,無法透過科學儀器判讀,而是必須仰賴被保險人的主動反應,因此民眾就有比較大的機會去佯裝疾病,或透過不實陳述來誤導醫師。」烏惟揚舉例,神經類、精神類、四肢軀幹活動度等,因為醫師診斷必須藉由民眾的主動反應或病況陳述,有時候甚至連醫師都會被騙。

因此,如果是上述類型的失能給付,勞保局在認殘時都會特別留意,此外,包括病情陳述前後矛盾、拒絕複檢、跨區開立診斷書、短期多次開立診斷書等,也都會被視為可疑的詐欺特徵。

另外,和健保重大傷病卡核發有關的重大傷病保險,也可能涉及失能給付的詐保。「過去就曾發生健保署已經核發重大傷病證明,後來卻收到犯罪防治中心的回饋通知,重新專案審查後發現,該案的確不符合核發要件,於是撤銷該重大傷病證明,同時也追回相關費用。」董玉芸說。

 

 

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