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新聞 財經時勢
詐領保險金 全民公敵
文/何楷平 | 《現代保險》雜誌 | 2022.05.01 (月刊)

「詐領保險金」這件事,對一般民眾來說,可能只是社會新聞;表面上,被詐騙的是「保險人」,例如保險公司,或健保署、勞保局等社會保險,但事實上,被詐領的保險金,卻是由所有參加保險的被保險人共同承擔──換句話說,商業保險被詐保,買單的人就是該公司的保戶,如果是由政府承作的社會保險,那等於是全民買單!

詐保事件非同小可,堪稱全民公敵,值得你我關注。電視節目【健康保險大家談】邀請勞保局、健保署、壽險公會代表,透過實際案例來看看,不肖分子的詐保伎倆、下場又是如何,哪些人有可能成為幫兇,民眾在詐保的不法行為中,該如何捍衛自身權益?

健保 勞保 商業保險
這些給付最常見詐保

一般估計,保險賠款總額中,約有十%是保險詐欺。以涉及人身的病、死、殘相關的詐保事件來看,詐保對象除了商業保險公司,往往還包括勞保局和健保署。

「勞保最常見的詐保是失能給付,大部分是沒症狀或輕症,偽裝成嚴重失能狀態,誤導醫師開立診斷書,甚至有黃牛和醫師勾結,開立不實診斷書。」勞工保險局職業災害給付組專門委員烏惟揚分析,由於失能給付較為複雜,讓不肖人士有機可乘,且失能給付金額也相對較高,間接增加詐保的誘因。

「在商業保險中,不只失能保險的詐保,輕病久住詐醫療險、自殘詐失能保險、甚至殺人或自殺的詐死……詐保類型真的是推陳出新。」壽險公會理賠區塊鏈專案小組召集人歐陽志祥分享,旅平險也常出現詐保,「這類型的詐保,因為故事發生的地點不在台灣境內,而是比較偏遠、醫療資源相對不足的地方,對保險公司來說不易查證,就容易成為不肖人士詐保的最愛。」

不論勞保或商業保險,給付的對象都是民眾,而「健保」則不同,給付對象不是民眾,而是醫療院所。醫療院所和健保署簽約,民眾就醫並進行醫療處置後,由醫療院所向健保署申報費用,再由健保署核付。在這樣的過程中,民眾無法直接詐領健保給付。

「健保最常見的詐保是無中生有,就是醫院沒有提供醫療服務,卻向健保申報醫療費用。」中央健康保險署違規查處室副組長董玉芸說,還有一種是民眾裝病或檢具不實醫療單據,向健保署申請費用核退。

「例如海外緊急傷病就醫,民眾先支付醫療費用,回國六個月內可以向健保署申請核退。我們就曾發現民眾和當地醫師勾結,利用醫療院所不在境內不易查核的漏洞,藉此詐領健保。」董玉芸認為,健保最需要防範的,就是民眾及醫師(醫療院所)聯手合作,看起來無懈可擊的詐領案件。

把醫院當家裡住
詐領住院保險金

二○二○年花蓮一名張姓婦人,佯裝憂鬱症、思覺失調症至精神科就診,誤導醫師開立需要住院的診斷書,取得住院證明後向保險公司申請醫療險理賠。後來食髓知味,不但在多家醫院裝病,甚至教導親友如法炮製,不只請領商業醫療險,也向勞保局申請失能給付和傷病給付,一家八口十一年來共詐領保險金超過五千萬元,連帶使健保損失九百多萬元。

從這起堪稱史上最離譜的詐保案可以看出來,一個詐保人,可能同時擁有多種被保險人身分,包括商業保險、健保和勞保,因此同一詐保案,通常也會涉及不同單位跨領域的詐領行為。

以住院給付為例,通常需要醫師開立診斷書,民眾才有機會持診斷證明向保險公司申請醫療險理賠。對於這樣的狀況,歐陽志祥表示,目前各家保險公司都會透過大數據分析進行比對,「我們會去看住院天數的長短,把過去涉及道德風險的案件特徵記錄下來,再透過AI建立風險模型,揪出不符合醫療常規的個案,進而防範詐保。」至於健保,也會透過資料分析,對於住院天數異常的可疑病例,就會加強審查管理。

相較之下,針對住院詐領勞保的狀況則較不常見。因為與住院有關的勞保傷病給付是薪資補償,若是普通事故住院,勞保僅給付五成薪資,誘因不大。「但如果涉及相關詐保或收到檢舉,我們也會從嚴審查。」烏惟揚補充。

失能給付最易詐保?
專家:連醫生都被騙

除了裝病住院詐保,更常見的就是詐領失能保險金。「有些失能狀態的判斷,無法透過科學儀器判讀,而是必須仰賴被保險人的主動反應,因此民眾就有比較大的機會去佯裝疾病,或透過不實陳述來誤導醫師。」烏惟揚舉例,神經類、精神類、四肢軀幹活動度等,因為醫師診斷必須藉由民眾的主動反應或病況陳述,有時候甚至連醫師都會被騙。

因此,如果是上述類型的失能給付,勞保局在認殘時都會特別留意,此外,包括病情陳述前後矛盾、拒絕複檢、跨區開立診斷書、短期多次開立診斷書等,也都會被視為可疑的詐欺特徵。

另外,和健保重大傷病卡核發有關的重大傷病保險,也可能涉及失能給付的詐保。「過去就曾發生健保署已經核發重大傷病證明,後來卻收到犯罪防治中心的回饋通知,重新專案審查後發現,該案的確不符合核發要件,於是撤銷該重大傷病證明,同時也追回相關費用。」董玉芸說。

找黃牛幫忙好方便?
兩大風險
得不償失

然而,詐保情況層出不窮,除了少數不肖民眾或醫師心生貪念,最大的中介推手就是自稱理賠代辦的「保險黃牛」。黃牛穿梭在醫療院所或養護中心,藉由誇大給付金額為招攬話術,誆騙誘導病患簽約,當保險金理賠下來,再向民眾抽取二到三成的代辦費。

對許多民眾來說,因對理賠申請不熟悉,找黃牛代辦,既省時間,而且還有機會拿到較高額的理賠金,乍聽之下,似乎頗為方便划算。找黃牛代辦,有壞處嗎?

「一來是經濟損失,很多狀況是,保險本來就會理賠,根本不需要多花一筆錢找黃牛處理,」歐陽志祥認為,民眾如果對理賠有疑問,應該直接找保險公司或是業務員。「二來是可能吃上刑責。如果黃牛是用不正當的方式取得理賠,那麼與黃牛簽約的民眾,就形同共犯,萬一涉及詐欺罪,那更是得不償失。」

詐領勞保也是相同下場。根據《勞保條例》第七十條,以詐欺或不正當方式取得保險給付,除了要退還給付,還會被按給付金額的兩倍處予罰鍰。例如詐保五十萬元,除了五十萬元給付要繳回之外,還會被罰鍰一百萬元,簡直得不償失。

「如果已經和黃牛簽約,事後反悔,可能會產生民事官司。」烏惟揚建議,如果已經向保險公司提出理賠申請,但不想支付佣金給黃牛,可以先跟黃牛解約,同時撤銷理賠申請,日後再重新申請,「否則保險金被黃牛抽二到三成,對當事人的保險保障是很大的損害。」

和黃牛勾結合作,不但保險金被打折,甚至可能涉及詐欺,在人生中留下汙點。詐保是全民公敵,詐領保險金得不償失,千萬不要以身試法。

 

 

 

 




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