文/何楷平 | 《現代保險》雜誌 | 2022.05.01 (月刊)

「詐領保險金」這件事，對一般民眾來說，可能只是社會新聞；表面上，被詐騙的是「保險人」，例如保險公司，或健保署、勞保局等社會保險，但事實上，被詐領的保險金，卻是由所有參加保險的被保險人共同承擔──換句話說，商業保險被詐保，買單的人就是該公司的保戶，如果是由政府承作的社會保險，那等於是全民買單！

詐保事件非同小可，堪稱全民公敵，值得你我關注。電視節目【健康保險大家談】邀請勞保局、健保署、壽險公會代表，透過實際案例來看看，不肖分子的詐保伎倆、下場又是如何，哪些人有可能成為幫兇，民眾在詐保的不法行為中，該如何捍衛自身權益？

健保 勞保 商業保險
這些給付最常見詐保

一般估計，保險賠款總額中，約有十％是保險詐欺。以涉及人身的病、死、殘相關的詐保事件來看，詐保對象除了商業保險公司，往往還包括勞保局和健保署。

「勞保最常見的詐保是失能給付，大部分是沒症狀或輕症，偽裝成嚴重失能狀態，誤導醫師開立診斷書，甚至有黃牛和醫師勾結，開立不實診斷書。」勞工保險局職業災害給付組專門委員烏惟揚分析，由於失能給付較為複雜，讓不肖人士有機可乘，且失能給付金額也相對較高，間接增加詐保的誘因。

「在商業保險中，不只失能保險的詐保，輕病久住詐醫療險、自殘詐失能保險、甚至殺人或自殺的詐死……詐保類型真的是推陳出新。」壽險公會理賠區塊鏈專案小組召集人歐陽志祥分享，旅平險也常出現詐保，「這類型的詐保，因為故事發生的地點不在台灣境內，而是比較偏遠、醫療資源相對不足的地方，對保險公司來說不易查證，就容易成為不肖人士詐保的最愛。」

不論勞保或商業保險，給付的對象都是民眾，而「健保」則不同，給付對象不是民眾，而是醫療院所。醫療院所和健保署簽約，民眾就醫並進行醫療處置後，由醫療院所向健保署申報費用，再由健保署核付。在這樣的過程中，民眾無法直接詐領健保給付。

「健保最常見的詐保是無中生有，就是醫院沒有提供醫療服務，卻向健保申報醫療費用。」中央健康保險署違規查處室副組長董玉芸說，還有一種是民眾裝病或檢具不實醫療單據，向健保署申請費用核退。

「例如海外緊急傷病就醫，民眾先支付醫療費用，回國六個月內可以向健保署申請核退。我們就曾發現民眾和當地醫師勾結，利用醫療院所不在境內不易查核的漏洞，藉此詐領健保。」董玉芸認為，健保最需要防範的，就是民眾及醫師（醫療院所）聯手合作，看起來無懈可擊的詐領案件。

把醫院當家裡住
詐領住院保險金

二○二○年花蓮一名張姓婦人，佯裝憂鬱症、思覺失調症至精神科就診，誤導醫師開立需要住院的診斷書，取得住院證明後向保險公司申請醫療險理賠。後來食髓知味，不但在多家醫院裝病，甚至教導親友如法炮製，不只請領商業醫療險，也向勞保局申請失能給付和傷病給付，一家八口十一年來共詐領保險金超過五千萬元，連帶使健保損失九百多萬元。

從這起堪稱史上最離譜的詐保案可以看出來，一個詐保人，可能同時擁有多種被保險人身分，包括商業保險、健保和勞保，因此同一詐保案，通常也會涉及不同單位跨領域的詐領行為。

以住院給付為例，通常需要醫師開立診斷書，民眾才有機會持診斷證明向保險公司申請醫療險理賠。對於這樣的狀況，歐陽志祥表示，目前各家保險公司都會透過大數據分析進行比對，「我們會去看住院天數的長短，把過去涉及道德風險的案件特徵記錄下來，再透過AI建立風險模型，揪出不符合醫療常規的個案，進而防範詐保。」至於健保，也會透過資料分析，對於住院天數異常的可疑病例，就會加強審查管理。

相較之下，針對住院詐領勞保的狀況則較不常見。因為與住院有關的勞保傷病給付是薪資補償，若是普通事故住院，勞保僅給付五成薪資，誘因不大。「但如果涉及相關詐保或收到檢舉，我們也會從嚴審查。」烏惟揚補充。

失能給付最易詐保？
專家：連醫生都被騙

除了裝病住院詐保，更常見的就是詐領失能保險金。「有些失能狀態的判斷，無法透過科學儀器判讀，而是必須仰賴被保險人的主動反應，因此民眾就有比較大的機會去佯裝疾病，或透過不實陳述來誤導醫師。」烏惟揚舉例，神經類、精神類、四肢軀幹活動度等，因為醫師診斷必須藉由民眾的主動反應或病況陳述，有時候甚至連醫師都會被騙。

因此，如果是上述類型的失能給付，勞保局在認殘時都會特別留意，此外，包括病情陳述前後矛盾、拒絕複檢、跨區開立診斷書、短期多次開立診斷書等，也都會被視為可疑的詐欺特徵。

另外，和健保重大傷病卡核發有關的重大傷病保險，也可能涉及失能給付的詐保。「過去就曾發生健保署已經核發重大傷病證明，後來卻收到犯罪防治中心的回饋通知，重新專案審查後發現，該案的確不符合核發要件，於是撤銷該重大傷病證明，同時也追回相關費用。」董玉芸說。

找黃牛幫忙好方便？
兩大風險 得不償失

然而，詐保情況層出不窮，除了少數不肖民眾或醫師心生貪念，最大的中介推手就是自稱理賠代辦的「保險黃牛」。黃牛穿梭在醫療院所或養護中心，藉由誇大給付金額為招攬話術，誆騙誘導病患簽約，當保險金理賠下來，再向民眾抽取二到三成的代辦費。

對許多民眾來說，因對理賠申請不熟悉，找黃牛代辦，既省時間，而且還有機會拿到較高額的理賠金，乍聽之下，似乎頗為方便划算。找黃牛代辦，有壞處嗎？

「一來是經濟損失，很多狀況是，保險本來就會理賠，根本不需要多花一筆錢找黃牛處理，」歐陽志祥認為，民眾如果對理賠有疑問，應該直接找保險公司或是業務員。「二來是可能吃上刑責。如果黃牛是用不正當的方式取得理賠，那麼與黃牛簽約的民眾，就形同共犯，萬一涉及詐欺罪，那更是得不償失。」

詐領勞保也是相同下場。根據《勞保條例》第七十條，以詐欺或不正當方式取得保險給付，除了要退還給付，還會被按給付金額的兩倍處予罰鍰。例如詐保五十萬元，除了五十萬元給付要繳回之外，還會被罰鍰一百萬元，簡直得不償失。

「如果已經和黃牛簽約，事後反悔，可能會產生民事官司。」烏惟揚建議，如果已經向保險公司提出理賠申請，但不想支付佣金給黃牛，可以先跟黃牛解約，同時撤銷理賠申請，日後再重新申請，「否則保險金被黃牛抽二到三成，對當事人的保險保障是很大的損害。」

和黃牛勾結合作，不但保險金被打折，甚至可能涉及詐欺，在人生中留下汙點。詐保是全民公敵，詐領保險金得不償失，千萬不要以身試法。