| 2014.04.01 (季刊)

醫療技術進步 手術認定大不同

有財在90年間因腎結石到醫院進行「體外震波碎石術」，並向保險公司申請「腎臟腎盂結石摘除手術」理賠，保險公司也給付保險金。

但91年有財病情復發，再次施行體外震波碎石術向保險公司申請理賠，保險公司卻拒絕給付。有財認為沒有道理，只好向相關單位提出申訴。

腎結石是尿液中的礦物質結晶沈積在腎臟裡，有時會移動到輸尿管，如果直徑過大，導致排尿疼痛或困難引起腰腹痛或是泌尿不適，以往都是透過「腎內取石及腎盂取石術」來處理。

然而醫療技術不斷進步，目前大部分的小直徑腎結石，若感染的狀況不嚴重，通常都會採用對病人生理疼痛較少的「體外震波碎石術」來處理。

傳統「腎臟腎盂結石摘除手術」通常必須半身麻醉或全身麻醉，從腰腹部切出傷口，再劃開腎臟腎盂，手術後須住院數日，造成的不便及手術風險相當於開腹手術，屬中等風險程度手術。

至於「體外震波碎石術」並非侵襲性治療方式，通常不需住院或麻醉，也不必切開身體組織，風險遠低於傳統手術。

86年醫療險改版 早期保單有缺口

醫療界大約在民國86年運用體外震波碎石術治療腎結石，也為醫療險理賠投下一顆震撼彈，因為在此之前，醫療險並沒有為手術做出明確定義。

84年健保實施後，「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」成為醫療險主要的理賠依據，而「體外震波碎石術」依健保認定屬「處置」項目，而非如傳統取石術被健保局歸類在「手術」的範疇，因此商業醫療險容易發生是否能依「手術保險金」理賠的爭議。

在醫療險改版之前，保險公司如願意基於情理給予相當金額的給付，例如比照類似手術項目給付保險金，通常會與保戶就這類事故另約定給付金額及次數限制，因此，有財第二次再向保險公司申請理賠時會被拒絕。

手術險 終身保障1,600項手術、處置項目

「手術」的概念隨著醫療技術演進而改變，傳統對於手術的認知，會較傾向用刀剪方式執行人體組織破壞或重建的醫療行為；但隨著先進醫療技術產生，只要是可以對人體組織產生破壞或重建功能的醫療行為，不管是用刀剪，還是雷射等先進技術，也有可能被認定為手術。

為了因應醫療趨勢改變，保險公司推出強調手術醫療保障的手術險保單，大多保障終身，給付的手術項目多達1,600項。

門診手術是住院手術的2.7倍

此外，很多過去需要住院的手術，現在都可透過門診手術解決。根據健保署統計，民國100年的手術人數達1,454.7萬人次，其中門診手術就佔了73.08％，平均每分鐘有19人接受門診手術、7人接受住院手術，門診手術人次是住院手術的2.7倍。

就醫人數前20大門診手術中，除牙齒相關的處置外，以「皮膚及皮下組織傷口的局部切除破壞」達10萬5,367人次最多，「體外震波碎石術」及「人工水晶體植入術」則分別有8萬7,426人次及5萬6,375人次，由於這些手術與醫療處置都不需住院，以住院天數為給付標準的日額型恐怕派不上用場。

而提供門診手術保險金的手術險，只要保戶進行手術，保險公司就依「手術醫療保險金額」乘以「手術類別及手術保險金額倍數表」，給付「住院手術醫療保險金」或「門診手術醫療保險金」。給付倍數介於1倍（臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術-小於2公分）～80倍（顱底瘤手術）之間，至於「尿路結石體外震波碎石術」，則給付保額15倍。

【案例】

兩次手術獲賠6萬6,000元 醫療帳戶仍餘125萬

30歲的孝天，96.08.01投保20年期「手術醫療終身健康保險」保險金額1,000元，醫療給付上限為保額的1,300倍，也就是擁有130萬元的醫療帳戶，年繳保費9,560元。保障項目為：

1. 住院手術醫療保險金：依「手術類別及保險金額倍數表」所載倍數乘以保險金額。

2. 門診手術醫療保險金：依「手術類別及保險金額倍數表」所載倍數乘以保險金額（牙齒治療、牙齒手術、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品則除外）。

3. 祝壽保險金：被保險人保險年齡達105歲之保單週年日仍生存，按「保險費總和」的1.1倍給付。

4. 退還累計所繳保險費：被保險人於滿15足歲前身故，退還「累計所繳保險費」。

5. 身故保險金或喪葬費用保險金：被保險人於保險年齡達16歲後身故者，按保險費總和的1.1倍扣除其他給付累計總和給付。

6. 豁免保險費：經醫師診斷確定第一次罹患重大疾病或因疾病或傷害致1～6級殘廢。

7. 健康增值保險金：在一定期間內「無理賠紀錄」給付一定比率。

97.01.08孝天肚子劇痛經醫師診斷後，罹患盲腸炎必須做盲腸炎手術。依「手術類別及保險金額倍數表」，盲腸炎手術為10倍。

理賠金額為：1,000×10＝10,000元

102.08.20孝天不小心出車禍，經醫師診斷後，手指嚴重移位，須進行重建手指手術治療。依「手術類別及保險金額倍數表」，手指移位以重建手指手術為40倍。

理賠金額為：

（1.）住院手術醫療保險金：1,000×40＝40,000元

（7.）健康增值保險金：40,000元×40%＝16,000元（孝天97.01.10～102.08.20並未申請任何理賠）

合計本次意外，孝天可獲得理賠金額：40,000＋16,000＝56,000元

醫療帳戶餘額＝1,300,000元-10,000元-40,000元＝1,250,000元