| 2014.04.01 (季刊)

同病同酬 攝護腺切除住院9.54天變6.82天

全民健保為民眾的醫療支出打底，也因為人人都仰賴健保，使財務狀況陷入危機。為拯救瀕臨破產的健保制度，二代健保上路後開源節流兩方面著手，除了向民眾收取補充保費，也擴大實施「住院診斷關聯群」（DRGs）。

DRGs又被稱為「包裹式給付」，不論醫師給予的治療多寡，同一組別下的疾病醫療院所能獲得的給付都是一樣的，如此一來，只要醫生提高治療效率，減少不必要的手術、用藥等，就可以減少醫療成本，

根據中央健康保險署統計，101年已導入DRGs的醫療項目，每次住院的平均日數為4.13天，較實施前減少5.92％。其中「攝護腺切除術，有合併症或併發症」平均住院日數從原本的9.54天下降到6.82天，降幅達28.51％；「單側乳房原位癌全切除術，有合併症或併發症」則由6.08天，下降到4.1天，降幅達32.57％。

特殊病床平均住院日數年減21.06％

除了實施DRGs，許多醫療團體也積極推動「不施行心肺復甦術」（DNR）以減少無效醫療，2012年包含「加護病床」、「燒傷病床」等特殊病床的平均住院日數為9.96天，亦較前一年的12.26天減少21.06％。

住院天數由12天縮短為10天，若按日額2,000元領取保險金，保險給付立刻少了4,000元。

看遠看近都清楚 人工水晶體一眼自費6萬

不只汽車會年久失修，身體用久了也需要進廠保養。平時小病小痛只要拿藥休息就好，若嚴重到需要更換零件，就是講求一分錢一分貨的時候了。

以健保同意民眾自負差額的人工水晶體、人工髖關節、心臟血管支架、心律調節器、義肢而言，只要符合相關適應症，支付少少的部分負擔就能更換健保給付的醫療材料。

但健保提供的醫材好比陽春麵，想加塊餛飩或牛肉，都要自掏腰包。健保給付的單焦點球面人工水晶體，視野兩邊會有影像扭曲情況，且因為只有單一焦點，患者無法看遠看近，術後需要配戴老花眼鏡。

而自費人工水晶體依功能可分：

單焦點非球面人工水晶體，扣除近3,000元健保給付的金額，一眼約需自付3萬元。

2單焦點非球面且同時矯正散光的人工水晶體，一眼約自付4.5萬元。

3多焦點人工水晶體，可以同時看遠、看近，一眼要自付6萬元。

大部份患者兩眼水晶體的模糊程度相當，通常需兩眼先後置換人工水晶體，自費合計6萬～12萬元。

醫療雜費 實支實付強項

住院醫療險分為「日額型」與「實支實付型」兩種，兩者都會針對「住院」及「手術」給付保險金，然而，就醫時有許多費用無法歸納在「住院」及「手術」項目中，因此，有提供「醫療雜費」的實支實付醫療險就顯得相當重要。

依全民健康保險法第51條規定，有12項醫療費用不列入健保給付，只要有投保實支實付醫療險，保戶就能從住院醫療費用保險金獲得補償。

針對保單條款中「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」，有些公司會把理賠範圍寫得更清楚，包括必要的物理治療、麻醉劑、氧氣使用、X光檢查及治療、血液透析費、注射技術費及其藥液、醫師診查費、因遭受意外傷害事故所致裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器等，給付項目達35項之多，只要在保單約定的額度內都可憑單據獲得理賠，但非全民健保身分就醫會打折給付，最低可打65折。

手術、雜費9～12萬才足夠

實支實付住院手術保險金的給付方式，是以每單位限額乘上手術給付比率，依手術等級不同，百分比通常介於10％（鼻息肉切除術等）～500％（癲癇症腦葉切除術、三個瓣膜置換術等）之間。

以每單位手術金5萬元為例，若進行最高給付比率500％的手術，每次手術給付上限為25萬元（50,000×500％=25萬元），只要醫療單據的手術費用低於各手術比率限額，保戶就可獲得全額理賠。

住院醫療費用包括住院期間的醫師指定用藥、手術費、掛號費等，給付限額依住院天數調整，通常住院30日以下每單位給付2萬5,000元～10萬元、31～60日按原計劃的2倍給付，61日以上調整為3倍，依此類推，最高給付達5倍。

臨床統計，一般非重大疾病的手術部分負擔及自費特殊醫材約9～12萬元，若實支實付醫療險每單位給付病房經常費用1,000元、手術上限3萬元、醫療雜費4萬元，最好投保3單位才足夠。

主約到期 附約持續繳費才有效

實支實付醫療險大多是一年期附約，也就是須先投保主約後再加保，而且採自然費率，每5年保費就會調漲一次，最高承保到80歲。

可附加的主約以終身壽險及健康險為主，不過，有些公司的萬能壽險、投資型保單和所有的外幣保單都不可附加實支實付醫療險。必須注意的是，終身型主約加一年期附約的搭配，當主約繳費期滿後，附約仍須持續繳費才能維持效力。

例如在30歲時投保20年終身壽險，附加保證續保至75歲的實支實付醫療險，50歲時壽險已繳費期滿，附約則須持續繳費至75歲。

【案例】

嚴重心疾住院42天 獲賠15萬元

采潔於民國86年投保了A公司一張100萬元的壽險，附加2,000元的實支實付醫療險，投保當時46歲，實支實付型醫療險的保費為年繳5,795元，保障內容包含每日最高2,000元的病房費與膳食費、每一次住院最高6萬元的醫療費用，以及手術加麻醉費用每一次住院10萬元，保費每5年隨年齡調整一次，到今（102）年續保時，保費已調整為9,964元。

年過50後，采潔經常感到胸悶不適，卻因工作忙碌沒有就醫，101年6月中旬突然在辦公室昏倒，經醫院檢查後，確診為冠心症，合併重度二尖瓣閉鎖不全、重度三尖瓣閉鎖不全以及慢性心房纖維顫動（俗稱心律不整），馬上住院進行手術治療，一住就是42天。

因為嚴重心臟病需要靜養，加上有實支實付醫療險當後盾，采潔選擇住進較安靜的單人病房，病房費差額一天就2,210元，合計手術材料費、藥費等林林總總的花費，出院時一共付了16萬2,295元。

A公司最後理賠給采潔15萬6,928元，包含病房費與膳食費每日最高2,000元，42天共理賠8萬4,000元，醫療費用的部分理賠7萬2,928元，其中，除了證書費（指診斷證明書）因不在理賠項目中，保險公司僅給100元補貼外，其餘都有理賠。

特別的是，原本采潔的保單醫療費用上限為每次住院6萬元，但因條款規定，若住院日數超過30天，住院醫療費用上限可以按保額除以30日，再乘上實際住院日數計算，最高可乘上120天，采潔這次住院42天，醫療費用上限從6萬元拉高為8萬4,000元，因此實際醫療費用7萬2,928元可獲全數理賠。

因為有實支實付醫療險，采潔只需自掏腰包5,367元，其餘都可獲得保險金彌補。