新莊吳太太遇到的問題：我先生因為肺癌，在榮總開刀治療，共住院住了二十五天，出院後第四天就又住院開始一連串的靜脈注射化學治療。八十七年我曾為先生投保甲公司的防癌終身健康保險，除了可領到一筆罹癌保險金之外，癌症住院每日可領三千元，出院療養金每日是一千五百元。但是甲公司在出院療養保險金的部分卻只賠三天，說因為條款規定是以在家休養的日數計算，這與當初業務員告訴我，住院幾天出院療養金就賠幾天不一樣。請問，中心顧問可以協助我爭取嗎？

中心顧問協助：癌症保險為了提供保戶更多保障，商品不斷創新，給付項目也不斷增加，其中，「癌症在家療養保險金」，或稱「癌症出院療養保險金」，就是為了提供保戶出院後的療養補助。通常多以住院日數做為給付標準，也就是說癌症住院幾天，就核給幾天的出院療養保險金，只是額度可能是住院日額的半數或四分之一。

在家療養天數的認定不明

不過，早期有些癌症險保單，條款對於「出院療養保險金」的給付，並非直接註明以「住院天數」計算，而是以「出院在家休養時」為給付標準，由於「在家休養時」的定義並不明確，加上業務員銷售時往往沒就此詳加說明，因而屢屢衍生爭議。

吳太太所投保的防癌終身健康保險，就是這種情況。她的癌症險保單條款規定，癌症出院療養保險金是指「被保險人於醫院接受癌症住院治療後，出院在家休養時，本公司以其最近一次住院日數為限，按其投保計劃所列金額每日給付癌症出院療養保險金。」也就是說，出院療養保險金是以保戶出院後在家休養期間計算，但最多以該次住院天數為限。

條款規定與理賠實務，有落差

不過，在理賠實務上，保險公司並不會調查保戶出院後是否實際在家休養，也不會要求受益人提供任何證明文件，通常都直接以保戶該次住院天數，做為計算出院療養金日數的標準。但若像吳先生這樣，出院才三天就又住院治療，再次申請醫療險理賠時，就會被保險公司發現，他出院在家休養的時間其實只有三天，因此依條款規定只能核給三天的出院療養保險金。

解讀條款文字，保險公司的做法或許沒有錯，何況保戶再次住院時，還是有機會獲得醫療日額的理賠，但若仔細想想，如果吳先生再次住院時，因故（譬如醫療險日數或額度已用完）沒有再申請理賠，或出院沒幾天就身故（有些防癌終身健康險沒有提供身故給付），那麼在保險公司不知情的狀況下，該次出院療養保險金不也就會直接以住院二十五天核算？

保費基礎與條款約定是否一致？

有，保險公司的費率基礎與條款約定是否一致，也是值得探討的。如果出院療養保險金的費率計算，是直接以住院天數為基礎，那麼就算條款明文約定以在家休養期間為給付前提，保險公司仍應以住院天數核付出院療養保險金，只是商品的計價基礎，並非一般民眾的知識所能了解的。

也因為這樣，後來各家公司在新商品的設計上，就多改以住院天數做為在家療養保險金的給付標準，不但計價或銷售上都方便，保戶也比較容易理解，且可以避免給付爭議。

吳太太爭取到，二十一天出院療養金

吳先生的個案，在中心顧問的溝通下，甲公司最後同意改採住院天數核算，再補給吳太太二十一天共三萬一千五百元（21天×1,500元＝31,500元）的出院在家療養保險金。