一般人談到商業保險時，總常說起保費變貴、要如何克服等問題，卻很少有人真正思考到，在台灣，其實有一種保險，從我們出生開始，一直到死亡，都跟我們有著密切關係。這個保險，就是由八十四年開辦至今，目前九成多民眾都已納保的全民健康保險。

購買一般商業保險，若因故不想繳費，至少還能辦理解約，但全民健保是每個人都一定參加的，繳納保費是「一輩子的事」。從全民健保全年保費收入超過三千億元（九十一年）看來，民眾的負擔可不輕；平均每人每年應付的健保費為一萬四千元，若考量家庭人口數，以及一輩子都須繳納，便可大致了解，健保顯然不是便宜的保險。

所以我們怎能不仔細了解這個與每一個人都有密切關係的保險呢？尤其對保險業務員而言，若能為客戶解決他們不甚了解的健保問題，那麼幾乎人人都是潛在客戶了。

越有錢的人，要繳的健保保費越多

為了訂定保費負擔比例及投保金額高低，全民健保將保障對象分為六類，其中第四類（義務役軍人、替代役役男、軍校軍費生、在恤遺眷），第五類（低收入戶），和第六類（榮民、榮民遺眷家戶代表）被保險人的保險費，是由政府全額補助，其他類被保險人及其眷屬，都必須自負特定比例的保險費。

全民健保的投保金額共分三十八級，最低一級與勞保相同，為一萬五千八百四十元（即基本工資），最高八萬七千六百元。保險費率開辦時是四．二五％，九十一年九月調高為四．五五％。健保的投保金額是依被保險人實際月薪資所定，因此，收入越高，所需繳交的保費就越多，但所享有的醫療服務卻都一樣，這是全民健保與商業保險不同的地方。

眷口數超過三人，只須繳三份保費

健保保費的多寡，除了與被保險人月薪的高低有關外，保費負擔的比例及眷屬人口數也是決定的因素。在保費負擔比例方面，受僱員工（包括公教人員、公民營事業、機構等的受僱者）及農漁民的自負比例都是三十％；無一定雇主而加入職業工會的職業工人及第六類的地區人口（由鄉鎮市公所加保者），自負比例則為六十％；雇主、自營業主及專門職業及技術人員自行執業者的健保費（像醫師、律師、會計師等師字輩的人）則百分之百自行負擔。

另外，沒有工作的眷屬（包括子女、配偶及父母），是隨同被保險人加保。為減輕眾多眷屬家庭的負擔，健保法特別規定，一個被保險人身上的眷屬超過三口時，保費以三口計算。因此，依〔投保金額ｘ保險費率ｘ分擔比例ｘ（１＋眷口數）＝月保險費〕的計算公式，一個二名子女、太太是家庭主婦的四口家庭，假設月投保金額為四萬二千元，則每月的保費支出為二千二百九十三元〔$42,000×4.55%×30%×（1+3）〕=$2,293〕。

部分負擔為抑制醫療浪費

全民健保為抑制不必要的浪費，設有醫療費用部分負擔的規定。其中在門診部分，包括基本門診、藥品、高診次與復健物理治療等部分負擔，是採定額方式收取。

民眾如果到一般診所或地區醫院看病，除掛號費外，部分負擔的金額是五十元；若到區域醫院，則提高到一百四十元；如果直接到醫學中心（像台大、馬偕、榮總等醫院）的話，部分負擔金額再提高到二百一十元。

在藥費的部分，一百元以內的藥費免部分負擔，超過一百元時，則按不同的金額，洽收不同的部分負擔，如一百零一元至二百元的藥費，加收二十元，二百零一至三百元，加收四十元等，依表所示類推，最高則為超過一千元以上時，加收二百元藥費部分負擔。

至於高診次部分負擔，主要是針對一年內看病次數超過規定者，另外再加收的錢。譬如一年內使用到Ｅ卡（即看病超過二十四次）的民眾，在第二十五次看病時，就要多付五十元的高診次部分負擔。若使用到ＡＡ即超過一百五十六次）時，則要付一百元。但這項規定 ，因受到廣大民眾的質疑，將於明年元月取消。

門診部分負擔是採定額方式，但住院部分負擔則採定率方式，即按民眾住院時病房的種類和住院日數，規定不同的負擔比率。從表二可看出，急性病房的負擔比率比慢性病房高。民眾若住急性病房，在三十天內自負比率是十％，若超過三十天，超過的部分則提高為二十％；但在慢性病房，住院若沒有超過三十天，只要負擔五％的醫療費用，若超過三十天且在九十天內，超過天數的負擔比才提高到十％。

重大傷病免部分負擔

健保設有各種項目的部分負擔，最主要目的在於抑制不必要的醫療浪費，並希望民眾能共同珍惜醫療資源。但對於長期需要醫療照顧的民眾，像洗腎患者、癌症病人、血友病患者、慢性精神病人……等，若要求他們分擔醫療費用，就失去健保保障國民健康的目的。因此，對於罹患重大傷病（三十幾大項，健保局會每年公告）的民眾，是完全免部分負擔的。

民眾經醫師診斷確定所罹患的傷病，屬於公告的重大傷病時，便可向健保各分局申請重大傷病證明卡，只要持重大傷病卡就醫，就不會被洽收各項醫療費用的部分負擔。另外，對於持有「慢性病連續處方箋」的民眾，也因需長期吃藥，而免除藥品費用的部分負擔。

為鼓勵民眾儘早治療後出院及減少住院費用負擔，對於入住急性病房三十日以下或慢性病房一百八十日以下，所應自行負擔費用訂用最高限額，九十二年一月起標準為：

◎同一疾病每項住院部分負擔上限為二萬三千元。

◎同年住院部分負擔上限為三萬九千元。

民眾在規定內自負的醫療費用，全年若超過三萬九千元時，可在隔年六月前，檢具核退申請書、收據正本及費用明細表，向健保局申請核退。這部分，健保局通常不會主動通知民眾辦理。業務員在為客戶申請醫療險理賠時，可順便幫客戶驗算處理。

在國外就醫健保給付嗎？

通常被保險人發生疾病、傷害或生育事故時，必須要到健保特約的醫院或診所就醫，但若發生緊急情況，必須在非健保的特約機構急診或分娩時，或在國外發生相同情形，民眾都可以先就醫，事後再檢具相關證明文件，於診治或出院當天起算的六個月內，申請醫療費用核退。健保局核付的標準是以國內醫學中心每人次門診或每日住院平均費用，核實給付。

哪些費用健保不給付？

雖然健保被保險人在繳費並領取健保卡後，只要發生疾病、傷害、生育事故，都可憑卡到特約醫院及診所、特約藥局、指定醫事檢驗機構等特約醫事服務機構，接受醫療服務。但是健保也有不給付的項目，譬如預防接種、時下正流行的整形手術、非外傷治療性的齒列矯正、及人工協助生殖技術和變性手術等；還有指定醫師費、病房費差額、義齒、義眼、助聽器、輪椅、柺杖等裝具，也都不屬於健保給付的範圍。

在健保不給付的項目中，病房費差額是民眾負擔較大的部分，當然對於具有特殊療效，或健保尚無法提供的「高貴藥材」等費用，也都是民眾住院時很大的負擔。

全民健保的給付並無法滿足民眾的所有醫療需求，因此商業醫保療險才有發揮空間。保險從業人員若能因為了解健保，而能對客戶或潛在客戶的健保安排、權益盡一份心，便可能自然而然地從中獲知接觸對象的家庭結構或投保金額，如此，在獲得接觸對象的信任後，便容易從「一人」的關係，拓展到「一個家庭」，乃至「一個家族」。即使業務員最終沒能在健保上幫到忙，至少也可以在協助過程中，獲得接觸對象的信任，並在了解接觸對象的家庭後，開創更多的商機。