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新聞 人壽保險
死因離奇 誰來判定是否意外?
文/沈玉芬 | 2011.03.01 (月刊)

洪煥發(假名)分別在八十五年及八十六年,以自己為被保險人,父親為受益人,向S壽險公司投保終身壽險並附加意外傷害險,其中,兩張傷害險的保額各為一百萬元及六百萬元。

九十五年三月二十日洪煥發在住處被發現死亡。

洪父以洪煥發因酒後倒地引起呼吸道阻塞窒息死亡,向S公司申請壽險與傷害險理賠,但S公司僅理賠壽險,對於保額合計達七百萬元的傷害險卻以死因非意外為由拒賠。由於S公司拒賠態度強硬,洪父於是直接向法院提告。

死亡證明書勾意外死 不算意外?

原告(即洪父)向法官表示,兒子洪煥發死亡的案件已經士林地檢署督同法醫及員警相驗,經法醫研判為意外死亡,又經台大醫學院鑑定確認洪煥發係因跌倒突發狀況,引起姿勢性呼吸道阻塞窒息死亡,是屬外來性、偶發且不可預測,屬非由疾病引起的外來突發事故所致。

此外,洪父也表示洪煥發生前就醫紀錄中並無高血壓、心臟病、中風或因喝酒造成身體不適的病史,S公司臆測死者為酒精中毒併發症或其他內在疾病致生死亡等,並無依據。

S公司則主張所謂外來突發事故,係指來自自身以外的事故,且事發突然無法防範,與一般人觀念中的意外泛指意料之外不同,雖然士林地檢署記載洪煥發的死因為窒息,死亡方式勾選意外死亡,那是相驗法醫及檢察官認為洪煥發並非「病死或自然死」或「未確定」,又查無「自殺」或「他殺」嫌疑,無法勾選其他欄位,因此相驗法醫在勾選意外死亡時,並未考慮保險法上意外事故的定義。

加上台大醫學院回函也表示本件未經解剖,無法確認死亡原因,因此,S公司認為並不能依地檢署開具的死亡證明書,就認定被保險人是遭遇意外事故致死。

喝酒、抽菸成癮 保險公司主張非意外

此外,S公司也表示,根據洪煥發被發現死亡時是趴臥在地上,陳屍現場門窗未遭破壞,家中無打鬥跡象,身體也無任何外傷,經判定無他殺嫌疑,可見無任何外來、突發的因素存在;另外,相驗卷內也沒有記載口鼻內留有食物殘渣,死者究係因何種原因致窒息,難以明暸。

不過S公司說,從洪煥發在台北榮民總醫院的病歷資料可知,他生前有酗酒習慣,在九十二年之前即有嚴重的B型肝炎、慢性肝病、肝硬化及酒精成癮或中毒等病症,在事故發生前仍每日喝醉酒,加上有十年以上的菸齡,因此認為,死者的肝臟及肺部較一般人容易發生病變,其本身必定有無法控制的疾病,因此主張引發死亡的先行原因,應該是洪煥發個人內在的疾病所致。

舉證責任 如何分配才合理?

針對舉證責任歸屬,法官首先提出看法表示,意外傷害保險契約的受益人請求保險人給付保險金,雖應證明被保險人是因意外事故而受傷害,但受益人如證明該事故確已發生,而且依經驗法則,事故的發生通常是因外來、偶然且不可預見時,就應該認定受益人已盡證明之責。

若保險公司主張死因非屬意外,就該對所主張的事實負證明之責,才符合舉證責任分配的原則。

一、二審 都判保戶死於意外

至於死因部分,法官認為經檢察官偕同法醫相驗結果,認定洪煥發是因呼吸道阻塞窒息死亡;台大醫學院鑑定結果,也以為死者如青蛙狀趴跪倒下等情狀,仍有可能造成口鼻阻塞導致姿勢性窒息死亡;而衛生署醫事審議委員會鑑定結果,則明確指出洪煥發的B型肝炎及酒精成癮病史只是間接關連,窒息或出血性休克應為直接引起死亡的原因。而窒息在醫學上,是人體嚴重缺氧的一個狀況。它的成因很多,諸如胸膛或腹部被壓碎或緊壓、哽喉、遇溺、勒頸、吸入嘔吐物等等,嚴重可導致死亡。窒息死亡者,通常都非因疾病所致。

最後,一、二審法官都判定洪煥發並非死於疾病,而是因外來、偶然而不可預見的突發事故所致,是屬於保險契約所約定的意外傷害事故。因此,判決S公司應給付原告七百萬元傷害保險金加上延滯利息。雖然,S公司又上訴到最高法院,最後仍遭駁回。

意外認定爭議 建議透過官司解決

本案從九十五年三月二十日被保險人身故,到一○○年一月三日最高法院三審定案,受益人歷經四年又十個月才獲得保險給付。

雖然打官司耗時花錢又傷神,但對於這種意外認定的理賠爭議,因為需要各種客觀單位的鑑定意見,往往需要上法院才辦得到。因此,針對這類保險糾紛,建議民眾可考慮直接上法院,以把握時效。

 

 

 

 




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