台南廖小姐遇到的問題：我在今（103）年四月參加社區舉辦的健康檢查活動，被檢查出來右邊乳房長了腫瘤，還好沒有擴散到淋巴，在做過手術及三十次放射線治療後，醫師表示往後只要定期追蹤檢查就可以了。

我有兩張癌症保險，一張是早在八十一年就購買的C公司保單，另一張則是去年年初才向A公司投保的。療程結束後，我檢具資料向兩家公司提出理賠申請，結果在三十次放療的部分，A公司三十次全部都賠，但C公司卻只賠四次，理賠人員說因為他們的保單僅提供「癌症門診醫療保險金」，所以必須是看門診時做的放、化療才算，請問這樣的說法合理嗎？

中心顧問協助：

癌症保險是國人投保最普遍的醫療險，早在民國七十幾年就推出。早期的癌症險還區分為個人型與家庭型，給付的內容主要包括癌症門診、癌症住院、癌症手術及罹癌保險金等，而且都是採定額給付方式，也就是不管實際的醫療費用支出是多少，只要被保險人因癌症門診、癌症手術或癌症住院，保險公司就依門診或手術的次數及住院的日數，按事先約定的投保單位金額提供給付。

癌症險給付項目，越來越豐富

後來，隨著市場競爭，推出的癌症險的給付項目也越來越豐富，除了最基本的門診、住院及手術外，包括出院療養、放射線治療、化學治療、骨髓移植、義肢、義齒裝設及乳房重建等也都納入保障範圍。

近年來，更因考量到被保險人罹癌後，除了治療的花費外，也可能產生其他的開銷，包括營養品、自費的療法與藥物，或因暫時無法工作導致的收入損失等，這些費用因為與癌症治療無關，無法從傳統「分項給付型癌症險」獲得給付，所以保險公司又設計出「一次給付型防癌險」，只要被保險人確定罹癌，就馬上提供一筆完整的罹癌保險金，讓被保險人可以依個人需求自由運用。

早期保單條款規範不清，引發爭議

廖小姐購買兩張癌症險，引發理賠爭議的是八十一年就投保的那張，算是比較早期的癌症險商品，而且C公司也不是原來承保的公司，而是因為併購一家外商公司而承接的業務。

根據C公司那張癌症險保單條款，並沒有單獨提供「癌症放療或化療保險金」的給付項目，不過，在「癌症門診醫療保險金」的條款中卻寫著「被保險人自本公司應負之保險責任開始後，經醫師診斷初次罹患癌症者，並於醫院以治療癌症為直接目的未住院而接受放射線或化學治療者，本公司依其實際治療次數，每次按其投保單位，依約給付『癌症門診醫療保險金』」。

理賠人員採有利公司方式解讀條款

C公司的理賠人員認為，因為給付項目是「癌症門診醫療保險金」，不是「放療或化療保險金」，因此必須在以癌症門診就醫的前提下同時做放療或化療時，保險公司才需要提供給付，換句話說，如果只是單純做放療或化療而沒有門診就醫，保險公司就沒有給付的義務。

不過，這只是C公司理賠人員的解讀，如果從條款內容「……於醫院以治療癌症為直接目的未住院而接受放射線或化學治療者，本公司依其實際治療次數，每次按其投保單位，依約給付『癌症門診醫療保險金』。」的文字來看，該保單所謂的「癌症門診醫療保險金」其實就是「放療／化療保險金」，只是項目名稱與內容有所出入罷了。

補給廖小姐，五萬二千元門診保險金

廖小姐一共做了三十次放射線治療、六次門診，其中有四次門診同時又做放射線治療，依該保單條款規定，C公司應該給付三十次放療的癌症門診醫療保險金才對。由於條款文字寫的很清楚，在中心顧問向C公司相關主管提出後，很快就獲得「會馬上將少給的次數補給保戶」的回應。幾天後，廖小姐就獲得C公司補給的二十六次，每次二千元共五萬二千元的癌症門診醫療保險金