新北市高太太遇到的問題：我先生服務的公司有替員工投保N壽險公司的團體保險，我和兒子也都以眷屬身分加入。今（一○○）年六月我剖腹產生下老二，在慈濟醫院住了五天，事後向N公司申請住院保險金理賠卻被拒絕。

我因為生第一胎時就是剖腹生產，醫師擔心我的子宮壁過薄，怕有子宮破裂的危險，所以才建議我第二胎也應剖腹，這些狀況醫師在診斷證明書上都寫的很清楚，但是N公司說前胎剖腹不屬於條款約定的剖腹產可給付的範圍。

這明明是必要性的手術，壽險公司卻可以不賠，實在說不過去。請問貴中心顧問，我該如何處理呢？

本中心顧問協助：早期的住院醫療險因為將「懷孕、流產或分娩」列為保單的除外責任，因而引發很多的理賠爭議，包括因意外造成的安胎住院，或因疾病導致的剖腹產住院等，後來在各界反應下，主管機關在修訂住院醫療險保單條款時，便將「懷孕相關疾病」、「因醫療行為所必要的流產」及「醫療行為所必要的剖腹產」等採列舉方式納入承保範圍。

只有保單列舉的剖腹產才有賠

其中在剖腹產部分，目前保單列舉的情況包括：產程遲滯、胎兒窘迫、胎頭骨盆不對稱、胎位不正、多胞胎、子宮頸未全開而有臍帶脫落時、兩次以上的死產及分娩相關疾病（包括前置胎盤、子癲前症及子癲症、胎盤早期剝離、早期破水或母體心肺疾病等）等。被保險人如果符合保單所約定的各種剖腹產的情況，就可獲得醫療險的各項給付。

醫療必要的剖腹產 理賠條件已漸放寬

不過，近年來因為生育率屢創新低，加上某些剖腹產的確是醫療必要的行為，健保也都有給付，因此，不少壽險公司對於不在保單所列舉卻又屬於醫療必要的剖腹產，已經逐漸放寬給付。像高太太前胎剖腹的情況，有些公司是只要兩胎生產時間差距在一年內就會理賠，超過一年的話，則要看醫師的意見以及產婦的危險性來判斷。

高太太獲得四萬五千元的保險理賠

高太太參加的是先生公司的團體保險，高先生服務的公司是頗具規模的電腦公司，據了解參加團保的員工人數上千人，照理說理賠條件應該比個人險更優惠。而且從高太太提供的慈濟醫院診斷證明書來看，的確是因為前胎剖腹生產，醫師擔心產婦子宮壁過薄，恐有子宮破裂之虞，才施行的剖腹生產。

經本中心顧問與N壽險公司團險理賠部溝通，很快就獲得N壽險公司融通理賠的回應。最後高太太獲得五天住院費保險金及手術費保險金，共四萬五千元的醫療險給付。