一位醫護背景出身，轉戰壽險招攬工作的業務員，打電話來抗議她的公司拒絕理賠客戶住呼吸照護病房的費用，她氣憤又無奈的說：「要我如何跟客戶解釋，替他安排的醫療險竟然連住這樣的病房都不賠。甚麼對價平衡原則、保單條款規定的大道理，我能講給客戶聽嗎？我是學護理的，當然了解甚麼樣的情況才需要住到呼吸照護病房，為什麼一般病房都賠了，呼吸照護病房竟然不理賠呢！」

這位業務朋友的問題，算是一種常見的保險理賠糾紛，若仔細探究這類問題的癥結，業務員未熟知條款規定及保單內容與業務員、客戶的期待有落差是主因。許多保戶，也包括不少保險業務員，常會用自己的想法來認定保單所應提供的保障內容，往往要到出了狀況，才驚覺原來條款有這樣的規定、原來不是只要住院就都可以理賠、原來…。

再多的「原來~~」一旦遇到法令規定與保單條款，都只能怪自己沒有認真看清保單內容。畢竟保險還是法律契約，雙方權利義務的規範標準就是保險條款。對於條款特別列明不在保障範圍的事故，成本當然也已在費率中反應，基於對價衡平原則，保戶理當無法要求給付，我想這也是那位業務員深知的道理，所以她的語氣才充滿無奈。

不過，話說回來如果商品提供的保障內容，不但與客戶，甚至與自家業務員的預期都產生明顯落差，那麼商品本身是否就有檢討的空間？還有，如果遇到保險糾紛，老是搬出「保險是法律契約，一切依照條款規定處理…」這類制式、冰冷的辭令，要如何期望保險能在民眾心中，留下溫暖、平安、快樂與希望的形象？

保險業在設計商品時，除了利益考量外，如果也能從保戶需求的立場出發，思考到底保險要扮演甚麼角色、該提供甚麼樣的服務。應該就不致於產生讓客戶，甚至業務員無法接受的情況，而類似的糾紛想必就能避免。

有位中風導致完全失能的客戶，一直不敢提出完全失能給付申請，因為申請後主約就會終止，連帶使得所有醫療險附約也要被迫中斷，這對目前最需要醫療保障的他相當不利。

主約終止附約就一定不能繼續嗎？如果保險公司願意有何不可呢？目前國內已經有保險公司主動提供完全失能客戶「附約延續條款」，不但繼續提供醫療保障，而且還豁免保費。這種以客戶利益為最大考量的保單，才是真正有價值的保單。

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