文/楊佳真 | 《現代保險》雜誌 | 2020.06.01 (月刊)

由於精神現象難以被定義或量化，也沒有客觀的檢測工具，保險公司賠了卻怕是詐保，不賠又擔心申訴影響績效……

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近來一起判決，引發各界譁然。

鄭姓男子疑因搭火車逃票與乘務人員起口角，鐵路警察李承翰見狀上前盤查勸導，卻遭鄭男持刀刺死。地院一審法官認為，鄭男罹患思覺失調症，行凶時處於發病狀態，因此判決無罪，但命強制就醫五年，並令五十萬元交保。

判決結果出爐，不只家屬怒轟太離譜，警政署長陳家欽直呼「非常憤怒、無法接受」，法務部長蔡清祥也表態「不會讓犯罪者以精神障礙為藉口逃避刑責」，警察出身的新北市長侯友宜更直言，當保護民眾的警察殉職無法獲得公道，將嚴重打擊第一線同仁的士氣，和執行勤務時的決心。

社會大眾的憤怒、患者家屬的無奈，猶如公視短劇《我們與惡的距離》活生生上演。

 

全台二十萬精神病患 健保重大傷病卡第二名

患者發病傷人時有所聞，也讓精神病被外界譏為「免死金牌」，其實，精神疾病在台灣並不罕見。

據最新統計，九十六萬健保重大傷病卡中，有二十萬精神病友，名列重大傷病卡疾病第二大族群，占比兩成，相當於每一千個台灣人中，就有超過八名精神病友；其中又以思覺失調症十萬人為最多（詳表一）。

由於精神現象難以被定義或量化，也沒有客觀的檢測工具，大多仰賴患者主訴，醫師再藉此判斷是否符合國際疾病的標準定義及分類。

目前醫師大多是依照「美國精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM-5）」，或世界衛生組織公布的「國際疾病分類標準第十版（ICD-10）」來診斷。

 

以思覺失調為例，患者可能會出現的病癥包括：

◎思想紊亂：有些想法不是自己的，是別人植入他腦中的。

◎妄想：思想和身體被某種力量控制了，覺得自己是特殊人物，且被追殺迫害。

◎幻覺：自言自語，聽見實際上不在旁邊的人，在對他說話。

原則上，符合診斷標準的病癥，須持續出現一段時間，且會先排除身體、藥物、物質濫用等因素，接著安排血液檢查、影像檢查、藥物篩檢、尿液檢查、行為觀察、會談及測驗等，最後再排除其他類似症狀的精神疾病，才能診斷出患者是否符合，或者要歸類為哪一種精神疾病。

 

一家八口裝精神病 十年詐保五千萬元

除了發病傷人的問題外，裝病詐保也是另一大亂象。

以往的詐保案，大多是透過加工自殺、假裝殘廢、謊報汽車失竊等手法，由於檢警可從投保金額、經濟狀況、投保時機查證，所以想要得手並不容易，因此有人就把歪腦筋動到「無客觀儀器可檢測」的精神疾病頭上。

裝病詐保，圖的就是住院日額保險金，不過，精神病不一定有住院的必要。長期在精神科工作的邱姓護理師觀察，通常只有在患者會傷害自己、自殺、或傷害他人的情況下，醫師才會強制要求住院。

那如果主動要求住院呢？護理師解釋，由於門診無法即時判斷患者是否罹患精神疾病，可能會先安排二十四小時住院，藉由近距離接觸貼身觀察，判斷是不是裝病。

「精神病沒有想像中那麼好假裝，醫師也不會輕易診斷患者罹患精神病。」這名護理師像是聽多了詐保的案例，覺得媒體標題太聳動，必須出來正名一般，沒好氣地反駁。

「以思覺失調症來說，患者通常在國高中（二十歲以前）就出現前驅期症狀，可能因個性表現怪異，造成同儕人際關係逐漸疏離，但這時症狀輕微，家屬也不會懷疑是精神病，時間久了才加劇病況。」

護理師半開玩笑地說，「就算要裝，也不會有人假裝思覺失調，裝憂鬱症反而比較容易。」她接著解釋，正常人一旦注射多巴胺（治療思覺失調的藥物），腦神經傳導物質降下去，副作用會非常明顯，像是大量流口水、肌肉僵硬、四肢顫抖、眼睛上翻等等，非常不舒服，而且一眼就會被識破。但真正的思覺失調患者，只有在劑量過多時才會出現這些反應。

此外，精神疾病是一種「慢性病」，會隨著病程時期，表現出不同的症狀，因此有時醫師需要數個月、甚至數年的時間，才能真正確診個案是罹患哪一種精神疾病。

病友若要領取健保重大傷病卡，除了須通過醫院長時間的評估外，資料送到健保局時，還必須有第二關審核。「比如精神病人發病才半年，健保局就會駁回重大傷病卡申請，讓醫院再觀察病人用藥、治療、及發病狀況，滿一年再重新送件。」

 

理賠金到手 保險公司仍可聲請調查

精神病「裝病」有兩種可能，壽險公司理賠主管Ｌ說，一種是軍人為了逃避出操、或想要加速退役，才會出此下策；另一種則是為了詐領保險金而來，動機並不一樣。前者在申請理賠時，若查出職業是軍人，保險公司就會針對個案進行調查。

而後者在申請理賠時，保險公司會根據該疾病的病因，要求除精神科外，須有神經科或復健科等其他科別的交叉診斷。若診斷證明查無破綻，理賠人員與病患面談也沒有發覺異狀，保險公司自然須依約理賠。

不過，理賠金到手也不代表萬無一失。如果保險公司在理賠過程中，發現同一家醫院、同一位醫師有太多異常案例，保險公司就會建立家族關係，並聲請檢警協助調查。

精神疾病申請理賠時，保險公司除了調閱病歷，也會回溯投保時間，由於精神病是長期慢性病，如果投保半年就申請理賠，就會懷疑有異常。壽險公司理賠主管Ｌ表示，這類個案，會再追查他短期發病的原因，「是不是受到什麼重大創傷，或受到什麼壓力所引起。」

至於投保額度部分，透過壽險公會系統，保險公司可以看到客戶在各家投保的額度，若是符合短期投保，住院日額又高達一到二萬元以上，就幾乎可以判斷有道德危險，保險公司就會更加謹慎。

「另外，也會看他是健保住院或自費住院，還有醫院的規模大小等等。」Ｌ透露，有些地區醫院空床率高，會藉此詐領健保給付，而教學醫院或醫學中心評估住院就比較嚴格，可信度也較高。

而上述詐保的張家人之所以得逞，可能是此案發生地點位於花蓮，接著才擴及其他縣市共十一間醫院，加上保單散落八家保險公司，保險公司雖起疑心，無奈卻提不出具體的拒賠理由；幸好保險公司在座談會遇上北檢，亡羊補牢詢問對此案的看法，張家涉嫌詐保案才曝光。

 

保戶遭人檢舉詐保 犯防中心提出警示

曾有一起案例，是保戶周女以罹患思覺失調症為由，向保險公司申請日間住院的理賠金，保險公司賠付前夕，卻接獲保險犯罪防制中心來電，指此案經人向保險局檢舉為裝病詐保，雖查無具體事證，仍應多加提防。

然而，保險公司考量精神疾病的認定本就不易，加上理賠金額並不高，同時也擔心客戶申訴會影響公司形象，最後仍予以理賠。

諸如此類的「從寬」理賠，在業界是不是常態？Ｌ低調透露：「其實保險公司很怕客訴，不只破壞形象，也會被監理單位當作考評依據。」所以通常金額不大，保險公司會摸摸鼻子賠錢了事。

但此案的周女食髓知味，日間住院三百多天，共申請一百多萬醫療險理賠，保險公司發覺異常後，以拖延戰術應對，一拖就超過兩年，中間還經評議中心調解失敗。

最後，周女是因為超過請求權時效而敗訴，至於她究竟是不是裝病，就不得而知了。

 

三道防線把關 防堵精神病詐保

過去曾發生一起精神病詐保案，醫師疑似和病患（保戶）勾結詐保，新聞鬧得沸沸揚揚，最終判決出爐，法院認為該名醫師並不知情，因此以不起訴結案，但醫師的聲譽已難挽回。

可見醫師作為第一道關卡，診斷精神疾病攸關名聲威望，無不如履薄冰；第二層把關的健保局自然也不可能輕易放水；而保險公司作為最後一道防線，「賠」與「不賠」之間的兩難如何解，相信在形象與公平之間，自有解答。