台灣洗腎人口超過六萬人，而且每年平均還以六％的速度增加中，其中不乏有投保醫療險者。不過從被醫生確診必須進行透析醫療，每週三次的洗腎醫療險不給付，幾乎已經是保險同業的共識，曾經申請洗腎住院醫療給付的被保險人大概也都有被打回票的經驗。

洗腎算不算住院？ 告上法院

老蘇是極少數堅持保險公司不理賠無理的「異議人士」。

老蘇原是某國營企業員工，從民國八十八年就透過該公司工會向C公司投保團體壽險附加團體住院保險，直到九十八年四月四日該保單終止。

在這期間老蘇因為慢性尿毒症，從九十三年十二月四日起開始到聖保祿醫院定期接受「血液透析治療」，每週三次。老蘇從來沒有想過可以向C公司申請住院給付，一直到九十八年他收到工會寄發的不再續保通知，才看到C公司曾在九十六年四月四日在該團體險新增批註條款，而他每次去洗腎都超過六小時，應該可以向C公司申請住院給付。

老蘇於是向C公司求償從九十六年四月四日到九十八年四月三日的住院醫療給付，每週三次，合計三十萬九千六百元，但遭C公司拒賠，因而告到臺灣桃園地方法院。

四小時與六小時之爭

雙方首先就一次洗腎究竟需要多少時間展開攻防論辯。

老蘇提出聖保祿醫院的診斷證明書，其中醫囑欄記載「自九十三年十二月三日開始於本院定期血液透析，每週三次治療；透析前準備、透析治療及透析後處置，前後約六小時。」

附件另記載「透析儀器開始時間」至「透析儀器結束時間」均為四小時，而「到院治療至離院」欄則記載「病患從到院後等待透析前管路的準備、透析治療間不適的照護及透析後瘻管傷口的止血；血壓的穩定至安全的離開醫院前後約六小時以上。」

C公司則主張老蘇到聖保祿醫院治療的療程每次並未超過六小時，並提出保險事業發展中心保險申訴調處委員會調處結果報告書為證。報告書中記載「……按一般常規血液透析時間約四小時，若包含插針、儀器使用及瘻管止血最多不會超過四個半小時，臨床上只有少數病人，在偶發的情況下，在洗腎的過程中會發生血壓降低或休克，或前次透析效果不好，此時才會有耗費較長的時間觀察病人的情況，並等其恢復穩定，若非此情形，超過六小時，尚非一般常態；按當時提供的血液透析時間表觀之，被保險人每次透析及前後照護時間都超過六小時，尚非合理。」

洗腎前後需六小時 桃園地院判賠

對於C公司提出的保發中心報告，桃園地方法院並未採信。法官認為該報告只是保險申訴調處委員會依兩造的陳述及檢附的證據，就調處經過所出具的說明，屬於私文書，僅具形式上的證據力，必須是內容與待證事實有關，且屬可信者，才有實質上的證據力。而且該委員會並非以老蘇診治的醫療院所做為調處基礎，其所出具的意見，無實質上的證據力，不足以推翻前開聖保祿醫院出具的診斷證明。

桃園地院就洗腎時間問題函詢聖保祿醫院，醫院函稱「血液透析療程平均每次治療時間為四小時，但若加上透析前準備及透析後處置，則時間有可能約需六小時；至於病患何時到院等候及治療後何時回家，因無紀錄，故無從得知；一般而言，治療前準備及治療後止血，因個人當時狀況而異。」

法官因此認為血液透析治療的治療時間，並非僅於血液透析儀器的運轉時間，還包括治療前的準備，病患於治療中不適症狀的處理，及治療後止血、病患身體狀況是否適合離院等，所以老蘇主張他因血液透析治療入院療程每次超過六小時，符合該保險契約批註條款六小時的約定，應視同住院，C公司應依住院給付標準處理。

洗一次腎算住院一次？

C公司除主張一般洗腎每次為四小時，不符合必須在醫院持續治療六小時以上的規定之外；另外也主張老蘇每週三次洗腎，依保單規定兩次住院間隔沒有超過九十天，應視為同一次住院，每次住院期間給付日數最高以六十日為限，即使老蘇洗腎稱得上是住院，可以請求的住院給付也就是六十天，以老蘇投保二單位核算為十二萬四千八百元。而且該批註在九十六年四月四日生效，老蘇遲至九十九年才提出理賠申請，已過了兩年時效，因此拒賠。

地院認為每次洗腎間隔二～三天，依該保單條款規定，與前一次住院間隔未超過九十天者，視為同一次住院，因此洗腎多少次，都屬「一次」住院，而每次住院的最高給付天數為六十日，判決C公司應賠付六十日的住院給付，合計十二萬四千八百元，而非老蘇主張的洗一次算一天，洗一百餘次，合計三十萬九千六百元。

被保險人未被通知變更 主張時效消滅無理

至於時效部份，法院認為由該案狀況觀之，老蘇服務公司的工會是該團體保險的要保人，老蘇則是被保險人，被保險人並非保險契約的當事人，保險人並無將保險契約交付被保險人的義務。

老蘇主張他在九十八年七月九日接到工會的不再續保通知時，才知道前述六小時住院的批註，而該通知是工會所發而非C公司，因此老蘇主觀上不知保單批註條款得請求保險金，屬於事實上的障礙，而依法請求權人因疾病或其他事實上障礙，不能行使請求權者，時效的進行並不因此受影響。老蘇雖在九十九年六月底才告上法院，並沒有時效消滅問題，C公司不得因此主張拒賠。

對於這樣的判決，雙方都很不滿意，分別上訴高等法院，高院認為原審法院的判決有理，老蘇與C公司的上訴都被駁回，且不能再上訴。

顛覆「洗腎不是住院」 最高六十日給付不是夢

這個案子涉及的給付金額雖僅十數萬元，卻足以顛覆洗腎不是住院的傳統認知。換句話說，未來若洗腎患者可以證明自己從進入醫院到洗腎完離院，超過六小時，就有機會爭取到住院給付，且依本案來看，只要洗腎六十次以上，就有機會獲得最高六十日給付。

（取材自臺灣高等法院民事判決，100年度保險上易字第17號）