文/穆震宇 | 2014.09.01 (月刊)

剛看到新一波健保DRG的規範，Fournier's gangrene（壞死性筋膜炎）住院天數十三天，Fournier's gangrene常見於糖尿病或免疫不全的病人，整個會陰部和鼠蹊部潰爛壞死，充滿惡臭的組織液非人的氣息，是整型外科、泌尿外科和直腸外科的夢靨，住個三、四週以上是家常便飯，能順利出院要阿彌陀佛，今天健保局要你十三天內治好它，讓他出院。天啊！制定這東西的人，良心一定被狗吃了，……健保就是不願意留點尊嚴給願意為急重症付出的人嗎？一定要勞心、勞力，再懲罰賠錢，才是該得到的對待嗎？」

這是一位整型外科醫師在醫勞盟臉書上對健保DRG制度的沈重控訴，一字一句盡是第一線醫護人員對重症患者醫療品質的憂心，以及對健保DRG給付制度的無奈。

什麼是DRG？以往政府會訂定各醫院的健保總額支付上限，在該上限內「實支實付」。2010年實施的DRG（Diagnosis Related Groups）住院診斷關聯群，則是在健保總額架構下，採「同病同酬」的方式，每一種疾病都有固定的醫療給付金額，因此又稱為「包裹式給付」。

DRG一口價，治療重症恐賠錢

以盲腸炎手術為例，不管患者的傷口有無感染或是否有其他重大疾病，也不管是否有腹膜炎須長期住院，DRG都是一口價，每次給付醫院4800點，若收治的是高齡、孕婦或症狀複雜的高風險病患，醫院恐怕不敷成本。

為讓醫師了解收治的病患究竟是賺是賠、每位病患還有多少醫療點數可用，醫院開始將前來求診的病患分級，只要將電腦系統打開，病患的評等立刻出現，A、B1是賺錢區，B2、C是賠錢區。醫師巡病房時，護理師甚至會在一旁提醒，哪個病患的DRG即將超標，要醫師「省點用」。

根據健保署規劃，DRG總共分為五階段逐步擴大實施，四年前第一階段上路，共納入164項疾病，今（2014）年七月一日起，DRG邁入第二階段，擴大將循環系統、骨骼肌肉系統、妊娠生產與產褥期、生殖系統等237項相關疾病納入DRG，預估影響人數超過三十萬人，不但適用範圍更廣，且納入許多急重症，讓國內急重症醫師急得跳腳。

以心臟外科為例，DRG第二階段上路後，心臟外科幾乎九成以上手術都被納入，如果病患同時接受冠狀動脈繞道手術、瓣膜手術、心導管手術，醫院平均虧損4萬9849點，偏偏此類病患代表病情比較嚴重的一群，不少醫師疑質，DRG制度似乎在暗示醫院不該救治這些重症病患。

站在健保署的立場，導入DRG是為了減少醫療浪費，控制醫院支出，但卻忽略了醫療現場複雜且糾紛多，用簡單的疾病編碼與定額給付把醫療行為規格化，等於鼓勵醫院收治病情單純的患者，把病情複雜、不符合DRG規格的重症病人拒絕在醫療大門之外。

良醫kuso公告，拒收危險孕婦

醫界對DRG的抗議聲浪不斷，一位婦產科醫師指出，健保DRG對重症醫療形同一種牽制，讓醫師喪失了專業裁量權，無論開藥、做檢查，還是進行手術，都無法把病患需求放在第一位，而是優先考慮哪一種治療方式最省錢，收治哪一類病患才不會被醫院倒扣薪水，根本是「獎賞看輕症、處罰收治急重症」。

曾經被周刊評選為百大良醫的台大婦產科名醫施景中，日前也在個人臉書PO出kuso診間公告，要求危險孕婦自行轉院，或找健保署就醫。雖然只是玩笑話，卻道出許多醫師對DRG制度的不滿。

醫療改革基金會也警告，DRG制度下，面對複雜度較高的急病重症，醫院經營者可能以利潤為考量，要求醫護人員以「沒病床」、「設備及人員不足」為藉口，逃避需大量照護人力、醫療器材、藥品及使用昂貴檢查儀器的病人。

此外，部分醫院為避免醫療費用超出DRG給付上限，利用醫療專業藩離，逕自減少復健、語言治療、物理治療等亞急性治療，或者將住院病患轉移到門診處理，甚至留待下次住院再處理，都有可能影響病患的醫療權益。

醫療資訊不對等，病患怎知成人球？

對於醫療人球或醫療縮水的疑慮，健保署回應表示，病患出院後三天內再去掛急診，或是出院十四天內因同一疾病再度住院，健保都設有監控機制，民眾若有疑慮，亦可向健保署申訴，外界不用過度擔心。

不過，針對健保署的聲明，馬上有醫師打槍表示，「醫療是很專業的，在資訊不對等的狀況下，大部份的病人連DRG是什麼都不清楚，如果醫師的話術又十分純熟，病人怎會知道自己成了『人球』？」

舉例來說，一位病患在醫院做了很多檢查之後，醫師說「你現在的狀況不適合開刀，最好先吃藥觀察一段時間，如果二週後沒有改善，再來門診排手術。」表面上是為了病患好，但實際上可能是治療該疾病的DRG點數不夠用。

此外，一項DRG只給付一種主要病症，如果醫院同時申報二項DRG，其中一項可能會被健保核刪，為避免虧損，有些原本可同時執行的手術，患者可能會被勸說改天再開，而這個「改天」往往是十四天後，以避免健保「十四天內再入院」的管控。

例如，一位病人同時有黃斑部病變及退化性關節炎的問題，雖然二者都是小手術，但因健保點數不夠用，因此醫師可能會先醫治其中一項，想個理由請病患出院，過一陣子再入院接受另一項手術。如果醫師沒有做好病患篩選及把關，導致醫療費用超過DRG的支付標準，還會被醫院罰扣薪水。

健保給付縮水，備妥醫療險才安心

一位外科醫師忿忿不平指出，醫療本身有極大的不確定性，但DRG並未將醫療變數納入考慮，一旦治療到病情較嚴重的病人導致虧損，醫師可能被倒扣三、五千元的薪水，收治十個重症病人就要賠三、五萬元，還會被叫到醫院的會議上自我檢討，說明為什麼把病患做到賠錢。

此外，許多私人醫院對醫師採一年一聘，就算醫師願意不計成本替病患治療，隔年仍可能被醫院要求走路。未來DRG擴大實施第三～五階段，可能迫使內科、外科、婦產科、兒科、急診科等五大科醫師出走，成為壓垮基層醫師的最後一根稻草。

面對醫界大力反對DRG，健保署也不甘示弱的端出財務報表指出，2010年DRG制度上路後，大幅減少健保醫療支出，2012年健保財務總收支由負轉正，出現盈餘二百多億元，去年更在二代健保補充保費的挹注下，讓全民健保大賺八百多億元，創下近十年最高盈餘紀錄。

健保獲利固然值得肯定，但這些漂亮數字背後代表的恐怕是DRG不斷壓縮醫療費用，甚至犧牲重症病患醫療權益的扭曲現象。健保醫療問題盤根錯節，如何改善給付制度不是一般民眾能夠決定，但面對健保醫療費用不斷縮水，唯有及早規劃完善的商業醫療險，才能避免自己及家人成為政府節約開銷下的犧牲品。