健保，這個聞名國際的台灣福利，屢屢傳出將要破產的消息，今（2019）年還發生達文西手術詐欺健保、抗憂鬱症知名藥物「百憂解」（Prozac）退出台灣等事件，今年已過半，關於上半年健保發生的風風雨雨，健保署署長李伯璋在健康保險大家談第1221集中一一說明。

風雨一：健保將破產？

2017年，健保首度出現入不敷出，保險收支短絀98億元，隔年擴大到約250億元。造成健保短絀的原因可從「支出增加」和「收入減少」兩大方向來看。「支出增加」方面，因經濟景氣停滯、人口老化、醫療科技進步以及民眾就醫需求增加等因素，健保應支付的醫療費用逐年增加，譬如2017年元旦起C型肝炎新藥納入健保給付，及2017年2月4日起，AIDS感染者確診開始服藥，二年後的醫療費用也會由健保給付，光是這兩項一年就增加52億元的支出。至於「收入減少」，2016年起一般保險費費率由4.91％調降為4.69％，補充保險費費率由2％連動調降為1.91％，全民健保一年減少242億元的收入。

李伯璋從減少重複醫療、檢驗檢查、藥物浪費情況著手，最大動作的就是將醫療資訊搬上雲端，及時管控民眾的用藥及就醫紀錄，對於未先查詢雲端醫療資訊就開立相關檢驗檢查項目的醫療院所，健保署不會給予給付。節省醫療不必要的浪費，可讓更多需要的人使用醫療資源，也能讓健保走得更長遠。

風雨二：健保署砍藥價，逼走百憂解？

今年上半年傳出百憂解、泰寧等原廠藥因健保調降藥價，不敷成本，將退出台灣。健保署對於藥價訂定的基準會依照「藥費支出目標制（DET）」公式，匯集各醫事機構自行採購藥品健保署申報的藥費的平均值，再考慮醫事機構因規模不同採購量有所差異（購入量愈大，議價空間更大）及考量藥品合理成本等因素來訂定藥價，因為百憂解的學名藥愈來愈多，使得價格整體調降。

因為藥價過低造成原廠藥出走，李伯璋說自己也在檢討，未來當訂定藥價與廠商收購價接近時，應再考慮廠商應該要有的利潤。目前健保署正研議修訂調高藥品劑型別基本價措施，並已蒐集到30家公司對於藥品核價、藥價調整、藥費支出目標制、藥價差、藥品部分負擔、差額負擔及其他等建議事項，並於近期會邀集藥界團體開會討論。

風雨三：醫院虛報醫療費用 誰買單？

根據健保署資料，2016～2018年違反全民健康保險醫事服務機構特約管理辦法不當申報健保費用的醫療機構，年平均申報費用約達1億8千300多萬元，健保署除了違規費用追回，還會對醫療院所處以罰鍰。

目前虛報醫療費用處罰最高的案件，就是今年4月發生的達文西手術虛報爭議，健保署根據台灣機器人手臂醫學會2017年各醫療院所執行達文西手術的統計資料，與各特約醫院當年申報「達文西虛擬醫令」資料進行比對，發現有申報短少情形，啟動專案調查後，發現多家醫療院所替患者執行達文西手術，除向患者收取自費，另又同時申請健保。

李伯璋表示，目前透過民眾檢舉的違規案件超過四成，可見民眾已有高維護健保資源的意識，而健保署的監控方式，是透過健保大數據的資料分析發現異常申報情形，並輔以專業醫師審查，「哪個醫師脫序特別厲害（申報量特別大），我們就會特別留意，若有民眾檢舉，也能馬上查出是虛報還是浮報，」李伯璋還會把這些數據資料交給各位院院長，讓院長檢視院裡醫療同仁申報狀況。