有糖尿病未告知、投保後短期內精神病發作、精神病日間住院這三個元素組成的理賠爭議能有多複雜？從探求糖尿病與精神病之間是否有因果關係，到精神病的病史到底應該從甚麼時候起算，以及日間住院到底算不算住院，每個議題單獨發生時都已經夠複雜了，以下這個集三個議題為一體的案例，雙方當事人的攻防當然更是火力全開。

投保後十個月 精神分裂住院二四七日

林茉莉（化名）在九十九年七月十五日向C壽險公司投保一張投資型保險附加一年定期住院醫療帳戶型健康附約，住院日額醫療保險金三十日以下為每日九○○○元，住院超三十日，第三十一日起至九十日（含）每日一萬三五○○元，超過九十日，第九十一日起，每日一萬八○○○元；居家療養看護保險金每日四五○○元、住院醫療雜費保險金每日一八○○元，但每次住院最高以二十五日為限。

一○○年四月十三日林茉莉因精神分裂症住進門諾醫院壽豐分院（下稱門諾醫院）住院接受治療，直到一○一年四月十日出院，扣除例假日未到院治療，住院日數共計二四七日。

出院後林茉莉向保險公司申請包括住院日額醫療保險金、居家療養看護保險金、住院醫療雜項保險金共一六八萬七五○○元，但遭C公司以林茉莉未據實告知曾罹患糖尿病為由拒賠，並在一○一年七月十三日寄出存證信函，依保險法第六十四條解除契約，此外C公司還查出林茉莉早在投保前即已罹患精神疾病，因此對於該次住院的醫療費用，保險公司也不負給付之責。

一百多萬元保險金爭取不成，且涉及的關鍵問題太多，雙方無法達成共識，林茉莉告上法院。

於是，對於因精神分裂症住院，保險公司是否可主張糖尿病未告知拒賠？糖尿病是否會引起精神分裂症？精神分裂症病史從何時起算？以及日間住院算不算住院？雙方在法庭上展開攻防。

【關鍵問題1】糖尿病未告知，保險公司能否解除保險契約？

被保險人罹患糖尿病，投保時對於要保書的相關問項未據實說明，保險公司知悉後能否解除保險契約？

事實

林茉莉在九十八年二月五日到九十九年六月三日之間曾十一次因為糖尿病到醫院看診，但九十九年七月十五日投保時，在要保書上被保險人告知事項「最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」，以及「過去五年內是否曾因下列疾病而接受醫師治療、診療、或用藥？…H.糖尿病…」等書面詢問，都勾「否」。保險公司發現後可否解除契約？

保戶：無因果關係

林茉莉承認她確實有糖尿病的就診紀錄，但病狀輕微，也沒有因此接受住院、手術或其他重大的治療，而且沒有不適症狀出現，所以她並沒有放在心上，投保時也忘記這件事，直到申請理賠時經保險公司提醒才想起。再說她的糖尿病症狀極輕微，對保險危險評估並沒有影響，而且「糖尿病」與她申請理賠的保險事故「精神分裂症」住院治療之間顯然並沒有必然性與關聯性，也沒有因為未告知或不實說明，而造成保險公司的額外負擔，保險公司沒有理由解除契約。

保險公司：影響危險估計

保險公司則主張糖尿病若沒有控制好，可能引起一些急性併發症，如低血糖症、酮症酸中毒、非酮高滲性昏迷，嚴重的長期併發症則包括心血管疾病、慢性腎衰竭、視網膜病變、神經病變及微血管病變，其中微血管病變可能導致傷口難以癒合，因此被保險人若隱匿曾經因糖尿病求診的事實，顯然足以影響保險公司對危險的估計。如果被保險人據實告知罹患糖尿病，最嚴重的情況保險公司會拒絕承保，或增加點數承保。

林茉莉隱匿曾經因糖尿病求診的事實，顯然足以影響保險公司對危險的估計，保險公司自得依保險法六十四條第二項的規定解除保險契約，契約一經解除，林茉莉自然無權再向保險公司請求給付保險金。

法院：先賠再解約

對於這個部份，地院法官認為林茉莉投保時對於要保書的書面詢問確實未盡到據實說明的義務。但林茉莉以罹患精神分裂症住院為由，向保險公司請求給付，那麼釐清糖尿病與精神分裂症住院是否相關便成為理賠與否的關鍵。

因此地院函詢門諾醫院林茉莉罹患精神分裂症是否為糖尿病所引起？門諾醫院函覆指出雖然精神分裂症的病因在醫學上尚未有明確詳細的邏輯，但絕對與糖尿病無關，換句話說，意即精神分裂症並非糖尿病所引起，因此林茉莉違反據實說明義務，應與保險事故的發生並無相關。但因為林茉莉投保時確有隱匿曾罹患糖尿病、違反據實說明義務的事實，因此保險公司仍得主張解除契約，但對於解除契約前已經發生的保險事故，仍應負理賠之責。

換句話說，保險公司必須先賠再解除契約，因此在一○一年七月十三日保險公司發出解除保險契約的存證信函之前的理賠申請若合於契約規定，保險公司仍應負責。

【關鍵問題2】投保前有精神分裂症狀但投保後才住院治療，保險公司是否可以主張不負給付責任？

雖然保險公司對解約前發生的保險事故必須負給付之責，但是給付的前提是事故必須發生在投保之後。以健康險而言，如果被保險人投保時已罹患疾病，保險公司對於這項疾病當然不負給付之責，因此第二個必須釐清的問題是，林茉莉甚麼時候罹患精神分裂症？

事實 :林茉莉在一○○年三月一日就醫時，家屬向醫師表示林茉莉從九十八年開始有幻聽干擾─車子的聲音，人講話的聲音，且影響睡眠，但未就醫治療，但後來因為她四處遊蕩，行為混亂，所以才陪同她到門諾醫院身心科求治。

保險公司：投保前已精神分裂

因為幻聽是精神分裂症的主要癥狀之一，一旦出現幻聽症狀，且行為異常即已罹患精神分裂，因此保險公司主張，林茉莉投保前已罹患精神分裂疾病，投保後因此住院，保險公司理當不需負給付之責。

保戶：投保後才就醫

林茉莉則表示一○○年三月一日家人發覺她的狀況有異，才協助她到門諾醫院就診，在此之前她並沒有任何精神分裂症就診紀錄。

至於病歷摘要中紀錄她九十八年就出現幻聽症狀，是醫生就她回答詢問的陳述，判斷與病情有關的事項所做的登載，對於精神疾病的診斷，病患及家屬的陳述只能作為診斷是否罹患精神疾病的參考，絕非唯一標準，醫師不會單純因為病患說自己何時有症狀，即以此認定罹病確診。因此保險公司根據病歷摘要認定她投保前就患有精神分裂，而主張她帶病投保，是沒有證據的臆測，不足採信，對於她因精神疾病住院，保險公司理當給付。

法院：投保前已有可見徵象

為了探求精神分裂病史何時起算，以釐清林茉莉究竟何時罹患精神疾病，花蓮地院函詢門諾醫院，該院函覆表示，精神疾患的診斷主要靠病史。林茉莉與家屬提供出現精神病症狀的時間為九十八年開始，病史便會以九十八年為精神疾患開始的時間。法院認為，雖然林茉莉是初診後才被診斷為精神分裂症，但她所罹患的精神疾病已有外表可見的徵象，醫師也係就此徵象而為診斷，換句話說，在九十九年七月十五日投保前，林茉莉已有「妄想、幻覺、失眠等症狀」，在客觀上不能諉為不知，依保單條款與保險法第一二七條規定，林茉莉的精神疾病自不在承保範圍，保險公司不需負給付保險金之責。

由於帶病投保，地院判林茉莉敗訴，全案仍可上訴。

【關鍵問題3】精神疾病日間住院 到底算不算住院？

事實:本案雙方當事人的另一個歧見是原告林茉莉在門諾醫院壽豐分院日間住院二四七天，申請包括住院日額醫療保險金、居家療養看護保險金與住院醫療雜項保險金共一六八萬七五○○元給付，如果沒有違反告知義務與帶病投保的問題，對於日間住院，保險公司是否必須給付？亦即日間住院是否符合保單條所稱的「住院」？

保戶：有必要日間住院

林茉莉認為，她在一○○年三月一日初診後，雖經門諾醫院開藥治療，但因為功能不佳，才在四月十三日開始在日間病房入院，可見住院有其必要性，住院的目的是針對疾病治療，符合保險契約「住院」的定義。且保險契約為定型化契約，對契約的解釋有疑義時，應採有利於被保險人的解釋，若非契約特別明文排除日間病房，否則「日間病房」仍屬住院，保險公司應負給付之責。

而C保險公司則提出四個理由主張日間住院不算住院：

1.根據該保單條款對「住院」的定義，是指「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」林茉莉以日間留院方式治療精神疾病，與全日住院有其差異性，並不符合保單對「住院」的定義。

2.保險契約所稱的住院，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥的場所，並暫時以醫院為家之謂，故僅於醫院停留接受職能訓練並未過夜的「日間住院」，自非保險契約所稱的「住院」。

3.現行精神衛生法第三十五條第四項規定「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，顯見精神疾病患者，依病情輕重得採取不同的治療模式。而日間住院「係指結合精神專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式，病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家」，因此與全日住院顯有差異，在中央健康保險署在作業習慣上，並未將日間留院納入醫院的住院人數與人次計算，因此日間住院並非保單所稱的住院，否則精神疾病患者如採取其他的治療模式（例如門診、社區精神復健、居家治療），是否亦應一併視同住院？

4.林茉莉在門諾醫院日間病房接受治療，早上八時至九時之間前往醫院報到，於下午四時左右打卡返家，每天停留在醫院的時間，最長不超過八小時，不及一天三分之一，此項治療模式，即屬精神衛生法第三十五條第四項所規定的「日間留院」，因此林茉莉在門諾醫院接受日間留院治療並不符合保單條款所約定的「住院」。且若全日二十四小時住院的病人與僅占全日約三分之一時間的日間留院病人，所能請求的保險金給付相同的話，也有失均衡。

爭議未決

那麼日間住院到底算不算住院？

為了解決日間住院的理賠問題，目前各公司的處理方式已多改為依保單設計而有不給付、給付三分之一日額、依日間住院日額規定給付等不同規範，但這些規範並無法解決舊的健康險保單對日間住院是否應比照全日住院理賠的爭議，因此常引發理賠申訴或訴訟。本案適用的保單並未特別針對日間住院做出規範，由於雙方見解各異，自然必須由法院判決，但由於地院判定林茉莉帶病投保，保險公司不需理賠，因此並未再對日間住院的爭議多做著墨。

本案仍可上訴，屆時若高院判定林茉莉投保時並無精神疾病的就診紀錄，沒有帶病投保之虞，那麼這長達二四七天的日間住院是否可以獲得住院日額理賠，就得看高院的判決了。

【取材自臺灣花蓮地方法院民事判決101年度保險字第8號】