雲林高太太遇到的問題：

我女兒學校畢業後就跟著朋友去招攬保險，雖然不到一年時間就離職，但也替自己買了好幾張壽險和醫療險。後來女兒因為工作和感情上的因素，不幸罹患了精神疾病，從民國102年2月19日住進精神病院，直到104年2月13日才出院，足足住了724天、將近2年的時間。

女兒保了2張醫療險，1張是終身醫療，另1張是住院醫療，我在102年4月及10月各申請過理賠，但第2次申請時，保險公司沒有給付滿住院天數，理賠人員說，因為兩張保單都設有給付天數上限，而我申請的天數已經超過規定上限，另外，有1項出院療養金必須等到女兒出院才能申請。

104年3月女兒出院後，我再次提出申請，結果只領到住院療養保險金，其他部分都沒有再理賠。我算了一下，女兒的終身醫療險總共賠180天，而住院醫療險只賠120天。女兒明明住了700多天，為什麼只賠這麼少？理賠人員每次都說依保單規定處理，但密密麻麻的條款實在不容易了解，朋友介紹現保基金會有專家可以提供協助，能否請你們幫忙呢？

現保中心顧問協助：

高小姐有2張住院醫療險，都是在民國93年一1月19日投保，其中1張是日額給付型的終身醫療險，投保日額為1千元；另1張則是實支實付與日額給付可二擇一的住院醫療險，每日病房費限額也是1千元。由於這兩張住院醫療險都設有「每次住院最高給付日數上限」的規定，所以才會產生被保險人住院天數與保險公司理賠天數不同的問題。

同一次住院 最高只賠180天

根據高小姐所投保的日額型住院終身醫療險條款規定，「被保險人同一次住院期間的總給付日數最高以180日為限」，而保單條款又在【名詞定義】中說明，所謂「同一次住院」，是指「被保險人在保險有效期間，因同一疾病或傷害及其引起的併發症，必須住院2次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日者。」

也就是說，只要被保險人連續住院，或曾出院但出院後十四天內又因同一疾病再次入院，該次住院就算是同一次住院，而只要是同一次住院，不管住多久，保險公司最高只理賠180天。

只要連續住院 就算是同一次住院

高小姐從民國102年2月19日住進醫院直到去年2月13日出院，在長達724天住院期間都未曾出院過，因此，保險公司以一次住院最高理賠180天處理，高小姐所投保的日額是1千元，該保單規定只要住院超過30日，超過30日的住院天數給付額度就提高為1.5倍，因此在住院保險金的部分，保險公司共給付36萬7,500元（30日×1,000元＋150日×1,500元＝367,500元），這部分高太太在102年10月第2次申請時，保險公司就已全數提供。至於出院療養金，依規定是在被保險人出院療養時，保險公司才按住院天數以日額的50％給付，不過仍受每次住院最高給付180日的規定，因此高太太去年申請時，因為女兒已經出院，所以保險公司才依約給付日額的一半，即18萬3,750元（367,500元÷2＝183,750元）的出院療養保險金。

一年期醫療險 住院日數上限如何規範？

從高小姐所投保的終身醫療險保單條款來分析，保險公司的理賠處理並沒有不符規定之處。但是對於另一張住院醫療險的理賠，中心顧問就有不同的看法。

高小姐所投保的另一張是實支實付與日額給付可二擇一的住院醫療險，也就是說，被保險人在住院期間除了健保給付外，如果有發生自行負擔的醫療費用，譬如病房費差額、自費藥物與醫材等，就可檢附費用單據提出申請，但如果沒有相關單據或自費金額不高時，也可選擇改採按日額方式給付。

高小姐投保的住院醫療險，「每日病房費限額」是1千元，保單規定若改採日額給付時，就直接用每日病房費限額給付，也就是每住院一天就固定提供1千元日額。同樣的，該保單也設有「每一次住院申請日數最高不得超過120日」，而且只要是連續住院，或出院後14天內又再住院，都算是同一次住院的規定。高小姐住院的費用都由健保支付，在沒有費用單據下保險公司改按日額給付，因為高小姐是連續住院，所以保險公司就以一次住院計算，僅提供上限120天共12萬元的日額保險金。

每一保單年度 都該有日數上限

但是中心顧問認為，這張醫療險雖然是保證續保到75歲，但本質上還是一年期的醫療險，費率的計算基礎包括平均住院次數、平均住院天數及平均住院費用等，應該都是以一年為期，因此，條款所稱的每次住院申請日數上限，應該是指在同一保單年度內才合理。也就是說，如果同一次住院橫跨不同年度時，每個保單年度都該有各自的給付上限，每一年都應重新歸零分開計算。如果不是這樣，以高小姐來說，她連續住院跨過三年期間，在第一年（102）就已經住院超過120日的給付上限，接下來103年及104年的連續住院，既然保險公司都不再提供給付，為何還要繼續收受保戶的保險費？

不過，顧問的主張一開始並沒有被接受，承保公司的理賠人員認為，該保單條款對於保險範圍的定義為「被保險人在保險有效期間因疾病或傷害住院診療……」因此只要是在保險有效期間發生同一次住院，不管住院多久，都須受最高給付日數的規範，且公司一直以來都是這樣處理。

為高太太 爭取到14萬4千元給付

後來，中心顧問以主管機關在96年公布的「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」，已在第5條第2項清楚載明「被保險人同一保單年度同一次住院最高日數以○○日為限」，要求承保公司應重新處理高小姐的賠案。

最後總算獲得承保公司的認同，不但補給王太太14萬4千元日額保險金，另加2萬3,000元的延滯利息，還表示，未來針對這樣的情況，該公司都會依中心顧問的建議理賠。

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