又是濕冷陰暗的天氣，一早琇美就從床上跳起，匆忙打點好一切後，便展開一天忙碌的行程。首先送女兒到學校，接著帶先生去醫院，再趕去貿易公司上班；傍晚一下班還要到醫院接先生回家。這種蠟燭兩頭燒的日子，從去年2月先生被警察送進精神病院後就開始了。

原本琇美以為先生的病情經過緊急治療、再回家休養一陣子後就能慢慢恢復，沒想到，出院時醫師卻說先生一定要再繼續接受長達10個多月「日間住院」的治療，否則將對病情不利。

還好琇美買了不少保險，光先生的醫療險就有A、B、C三家公司承保。但是怎麼樣都沒想到在申請理賠時：A公司說該保單不保精神疾病所以無法理賠；B公司雖然會賠但卻說一次住院最多只賠90天；C公司會賠也沒有天數限制，但卻說因是「日間住院」所以只能理賠3分之1。

對於只曉得保險很重要要多買保險的琇美來說，實在很難理解：買了這麼多保險，卻只能得到這麼少的保障？同樣都是壽險公司賣的醫療險，為什麼理賠標準差距這麼大？琇美又要如何判斷保險公司的說法是否合理呢？

精神疾病平均住院天數長達110.5天

現代人生活壓力大，罹患精神疾病的比率比以前增加。根據衛生署的統計，國人住院人次與天數最多的疾病就屬精神病，92年度曾因該疾病而就醫者高達187.5萬人次，平均每天5,138人次，其中住院有19.3萬人次。更值得重視的是，所有疾病出院病人的平均住院天數是9.1天，但精神疾病者住院天數卻高達110.5天，比起排名第二的結核病平均住院18.1天、第三的惡性腫瘤12. 1天，都要多出好幾倍。雖然精神疾病不容易奪人性命，但所造成的醫療問題與經濟負擔，卻頗值得重視。

87年後的醫療險保單才有保精神疾病

早期壽險業所賣的醫療險，都不保精神疾病，直到87年財政部公布實施「住院醫療費用保險單示範條款」後，各公司才依主管機關要求，推出將精神疾病承保在內的新住院醫療費用保險單，並讓保戶得將舊醫療險轉換成新醫療險。因此，保戶因精神疾病住院治療，能否獲得理賠？理賠多少天？首先要看的是該保單是幾時買的？是否已申請轉為新醫療險？還有，保單中對每次住院最高給付天數的規定，是90天、180天或365天？

理賠標準一切以條款規定為憑

就是因為「住院醫療險」曾經歷過這樣的改變，所以才會出現同樣都是醫療險，但理賠標準卻大不相同的情況。就像案例中琇美的先生因精神疾病住院，申請理賠時如果A保單是87年前所投保，而且保戶並未申請轉換為新醫療險的話，A公司依保單規定不理賠精神疾病並沒有不合理之處；同樣的，B保單若設有每次住院最高理賠限90天的話，琇美的先生雖然住院長達10個多月，但B公司僅理賠90天也是沒有問題的。當然琇美當初若知道將舊醫療險申請轉成新醫療險，或投保時留意到最高日數限制的問題的話，A、B兩張保單的保障就可以大很多。

以住院時數3折減額理賠並不合理

至於C公司以被保險人是「日間病房住院」為由，僅要理賠3分之1日額保險金的做法，就很值得商榷了。據了解，「日間病房住院」的方式，在精神疾病的治療上比較常採用，一般疾病並不常見，因此發生這樣的保險理賠爭議，也多以精神疾病比率較高。

大多數壽險公司認為所謂的「住院」應該是指「全日住院」，也就是整天24小時都待在醫院的才算，對於早上到醫院下午5、6點就回家的日間病房住院，有些公司以日間住院8小時僅在醫院治療3分之1日（8/24小時）時間，因此僅給付3分之1的保險金。但也有保險公司坦承，因為當初在設計商品時，並沒有考慮到日間病房住院的成本，擔心萬一開放給付會造成理賠成本過高，所以就以不符保單條款對「住院」的規定為由拒絕理賠。

保單條款並沒有規定要全日住院

保險公司的說法與做法合理嗎？首先來看醫療險條款對住院的規定：「本契約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」從上述條款的內容來看，並沒有規定要24小時全日住院，只要正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療就是符合條款對住院的規定了；另外在健保給付方面，雖然日間住院的金額比全日住院低，但健保局還是以「住院」的名義提供給付。因此，要以日間住院不符合保單條款對「住院」的規定為由拒賠或減額理賠，不論在情、理、法上，保險公司都很難站得住腳。

定型化契約規範不清責任在保險業

我們也都了解，保險業在經營過程中，的確存在著不少風險，像平均住院天數高達110.5日的精神疾病，想必是當初主管機關要求壽險業加以承保時所始料未及的，也是保險業者在設計商品時所沒有留意到的。但是發現問題時的解決之道，並不是從縮減理賠下手，不要忘了保險是定型化契約，條款沒有規定或規定不清的責任，不在於對條款內容僅有附和權利的投保大眾，而是擬定保單內容的保險公司。

帳戶型終身醫療險 可降低經營風險

保險公司應儘速檢視條款的規定，重新推出新的保單，來解決這樣的風險。譬如可在條款中限定日間住院的最高給付天數，或像去（93）年下半年不少公司推出的帳戶型終身醫療險，也可以解決這樣問題。因為這類型的保單，不管保戶一輩子住院多久，保險公司最高的理賠額度就是事先約定好的金額，用完了保險公司的責任也就了了，比起沒有限額的終身醫險，保險公司的經營風險當然降低很多。

雖然如此，但對於已經銷售出去稍具風險的商品，無論如何保險公司依然要一本初衷的履行承諾，因為保險業賣的是「信用」二字，而「最大誠信」更是保險的最高指導原則！