台北一名洪女在民國93年向遠雄人壽投保終身壽險與終身日額醫療險附約，101年8月洪女被北醫診斷罹患雙極症（俗稱躁鬱症），分別在102年11月、103年12月兩次入住北醫日間病房治療，實際住院日數349天。但遠雄人壽以「日間住院」不符契約的「住院」定義，以及洪女在投保時已患雙極症等理由拒絕理賠，洪女一狀告上法院。

一審法官指出，洪女94年11月開始到北醫初診，就病歷資料難判斷洪女在投保前已經罹患雙極症或相關精神疾病，保險公司以保險法127條拒賠並不合理。

[保險法第127條]
保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。

不過，有關洪女日間住院治療到底算不算「住院」？

[附約第2條第6款]
本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

法官認為，在一般人的印象中，住院是病人必須住進專屬病房與病床，暫時以醫院為家，隨時得以接受醫療團隊治療。從日間病房的出席紀錄可看出，洪女每天固定時間報到，可以隨時進出，接受職能、復健活動等治療，跟一般住院的醫療處置方式、受拘束程度不同。

不管是精神衛生法投保時的25條，還是修正後的35條，「日間住院」、「日間留院」都是對病人的精神醫療照護方式，與契約的「住院」定義無關，認為洪女的日間住院治療並非該保單所指的保險事故，一審判洪女敗訴。

不過二審法官有不同看法：

1.洪女是經過醫師診斷而接受日間住院治療，符合條款「經醫師診斷，必須住醫院診療時……」。

2.治療時間（10:00～16:00）已涵蓋一般所指「全日工作」的時間，從出席紀錄、就醫紀錄也看得出來洪女確實接受治療。

3.投保當時的精神衛生法將全日住院、日間及夜間住院併列為精神治療方式，可見「日間住院」是住院的型態之一。

[精神衛生法第25條]（96/7/4修正前）
精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。

[精神衛生法第35條]（修正後）
病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：
一、門診。
二、急診。
三、全日住院。
四、日間留院。
五、社區精神復健。
六、居家治療。
七、其他照護方式。
前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。

4.以專業經營醫療保險的公司來說，對精神衛生法的規定難推託不知情，附約上沒有區別全日住院、日間或夜間住院，可見保險公司已經將這三種醫療方式納入「住院」的危險評估來計算保費。

5.商業醫療險不同於健保，醫療險以被保險人的危險性及理賠水準核算保費，健保則是以被保險人投保薪資定率，兩者的危險分擔基準不同，保險公司拿健保局、衛生署對健保的函示內容來抗辯醫療險的定義問題，並不合理。

6.投保醫療險的目的，是為了以保險金彌補住院導致不能工作的損失、醫療費用等，洪女每天10時到下午4時要到醫院報到，剩下的時間很難找工作，且從醫療費用看來並沒有道德風險。

依上述數個理由，二審判保險公司給付55萬餘元保險金，不得上訴。

（107年度保險上易字第2號）

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