多年前買的舊保單，等到真要賠的時候，才發現條款早就改朝換代？日前消基會接獲一名保戶陳情，因重鬱症到醫院日間病房治療數月，不料以20年前買的終身醫療險申請理賠時，卻被保險公司主張「並非全日住院」，僅理賠部分比例。

「日間留院」是精神科門診提供病友在白天到醫院治療，晚上返家的長期復健療程，由於精神疾病多屬慢性病，因此需要病情持續追蹤，一邊適應生活能力。

一名資深壽險商品部主管表示，在民國87年以前的醫療險保單，將法定傳染病、精神病等疾病列為除外不保，直到87年1月1日頒布新的「醫療住院費用保險單示範條款」，才將精神疾病納入保障。87年前的終身醫療險保單基於對價平衡原則，原先沒有將精神病風險精算入保費中，自然也沒有賠付的問題，可照原契約辦理。

至於「日間留院」究竟賠不賠，則到103年才再次修正示範條款，保險公司可視狀況修改保單內容：

給付日間留院適用：

本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，包含精神衛生法第35條所稱之日間留院。

不給付日間留院適用：

本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院。

該主管認為，健保將精神疾病的治療明確分為日間住院、全日住院兩類，而健保也未將日間住院納入「住院」類計算，示範條款作出這番修正有其道理，加上日間住院的道德風險高，部份保險公司寫明不賠，也有其考量。

但是，該名商品部主管也坦言，早年的醫療技術與分類不如現在詳細，舊版的醫療險保單條款可能有模糊空間，若是遭遇類似的糾紛，一般而言保險公司都會概括承受，賠付保戶應有的金額。

逢甲大學風險管理與保險學系副教授吳瑞雲則認為，條款沒有明確將住院分為全日及日間，保戶在簽約時認為同屬一種，是合理的期待，因此依照保險法54條的規定，若條款上有爭議，應該要以「對保戶有利」的原則做解釋。

保險法第54條：

本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。

保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

事實上，法院在日間住院等同住院的這一點，也有兩派意見，一派認為保險契約沒有額外註明「住院」得24小時在院，不應自行解讀。另一派則認為，一般民眾認知的「住院」是指將醫院暫時當作住家以治療，短暫停留醫院並非常人共識，不能等同論之。不過，「有利於被保險人」的原則大抵不變，判決被保人勝訴的較多（可參最高法院民事判決105年度台上字第273號見解）。