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新聞 市場訊息
勞保失能賠 產險公司卻不賠!? 為什麼?
文/許伊婷 | 現代保險雜誌 | 2018.04.18 (新聞)

【本文重點】勞保賠的,一般保險就會賠嗎?那可不一定!

彰化黃男於102年向產險公司投保個人責任保險附加身故殘廢300萬元傷害險,黃男不幸在保險期間內發生車禍,導致右側股骨幹粉碎性骨折、膝關節緊縮無力等傷害,經手術治療後,黃男被診斷「右膝關節活動範圍60度、右臗關節活動範圍40度」,符合保險契約約定8級殘廢認定:「一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節永久遺存顯著運動障害」,按保險契約,產險公司應給付保額的30%,也就是90萬元。

但是,產險公司卻拒絕給付。

原來黃男在車禍發生後3年(即106年)到另一家醫院鑑定,發現右膝關節活動範圍已恢復到90度,右膝關節活動範圍可到80度,並未達遺存8級障害的狀況。

右膝關節及右髖關節失能(殘廢)標準表

傷害保險契約明定遺存各級障害的判定,就是被保險人發生事故後,經過6個月治療後症狀固定,且繼續治療不能期待結果好轉。黃男在103年第一次診斷「右膝關節活動範圍60度、右臗關節活動範圍40度」,雖然6個月後再次診斷結果相同,但是兩次都只是針對當時狀況記載,並無評估是否符合永久遺存顯著運動障害的殘廢程度。


圖片來源:勞動部勞工保險局

一審彰化地方法院判黃男敗訴,不過,黃男有獲得勞工保險失能給付,他再以此為由上訴,但換來,高等法院台中分院以「勞保失能給付申請條件及其審核標準,係由勞保局依法令辦理,與保險契約殘廢等級之認定無涉」,再判敗訴。

調閱黃男當初申請勞保的診斷書,同樣是「右膝關節活動範圍60度、右臗關節活動範圍40度」,只是勞保局認定黃男永久失能,產險公司卻不認定,為什麼?

事實上,失能(殘廢)等級必須由勞保局或產險公司參考醫院診斷書及保戶實際狀況而定,也就是說,並不會「完全」依診斷書內容判斷是否失能及等級,除非是非常明確的失能,如:子宮摘除、洗腎等。

不過,黃男確實過了三年狀況大好轉,理應不算永久遺存顯著運動障害殘廢。

 

(106年度保險上易字第9號)

 

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