多年來幫助無數病患家庭的全民健保，近年來卻爭議不斷。先是調漲費率與自付額受到監察院調查、為追討欠繳保費與北高兩市政府打行政官司，最近更因總額預算制度的實施，引發醫界反彈、上千名醫師上街頭抗爭。到底什麼是「總額預算制度」？為何會引起醫界如此強烈的反彈呢？

總額預算制（Global Budget）是健保局付費給醫療院所的支付制度之一，民國84年健保開辦當時，是延用公勞保時代的「論量計酬」（Fee For Service）方式。論量計酬，顧名思義，就是診療項目越多，可以申報的醫療費用就越多，因此許多醫療院所便藉由病人的重複看診，或不必要的檢查來增加收入。為解決這樣的問題，並紓解健保的財務困境，健保局在87年就開始實施總額預算制度，最早從牙醫門診開始、到中醫，西醫總額制則是91年7月起才實施。

總額預算制度，是指健保局與各醫療院所，預先依據醫療成本及服務量的成長，設定健康保險支出的年度預算總額，並採支出上限制（Expenditure Cap），也就是醫療服務以相對點數反映各項成本，每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際總服務量而得；當實際總服務量點數大於原先協議的預算總額時，每點支付金額將降低，反之將增加。由於固定年度總預算而不固定每點支付金額，因此便可精確控制年度醫療費用總額，是一種確保維持財務收支平衡的醫療費用支付制度。

但是這種量入為出的總額預算制，有人形容像是在醫師頭上放個蓋子，約束醫師的醫療行為，對一向專業自主的醫院與醫師當然是很難適應，而且要做到公平分配醫療資源不容易，所以才會發生醫師上街頭抗議的情形；對民眾來講影響更大，自從今年7月正式實施醫院總額自主管理後，由於醫院可用的醫療費用受到一定額度的限制，一旦病患看得太多，反而會稀釋醫院的利潤，因此部分醫院便出現踢病人、限診及限制用藥等亂象。

當然健保的問題絕非僅支付制度一項，但從總額預算所引發的問題，讓我們清楚了解，在有限的健保資源下，唯有合理、有效的分配與控制，才能創造健保局財務獲得改善、醫界收入不縮水、民眾醫療品質得以提升的三贏局面。