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新聞 投資理財
買保險 可不要買進一堆困擾!
文/穆震宇 | 2009.07.01 (月刊)

買保險是為了買安心,如果買進一堆困擾或糾紛,那可真令人遺憾。其實只要弄清楚一些問題,很多保險糾紛就不會發生,更不會在理賠時因為保險公司的處理方式與自己的認知有落差,而鬧到必須到處申訴甚至對簿公堂。

尤其買保險的起心動念有時並非是因為自己感受到有保險的需要,而是因為有業務員上門來推薦,在這樣的情況下,更應該在做出購買決定之前,弄清楚一些關鍵性的問題。而不只是問要繳多少保費、有多少報酬、或這樣賠不賠。

健康險是壽險理賠申訴率最高的險種

根據金管會保險局統計,去(97)年人身保險的理賠申訴率最高的險種是健康險,占54.12%,產險申訴率則以汽車險的68.46%最高,而傷害險則分居產壽險申訴率第2名。

為甚麼健康險的理賠爭議比重這麼高?金管會保險局市場管理組組長施瓊華表示,大部分是因為消費者在買保險的時候,沒有明確告知健康狀況,才會在事後發生保險公司不理賠的情形。此外,保險公司在調閱病歷過程中,往往需要花一點時間,民眾因為不耐等候提出申訴的情形也不少。

德明財經科技大學保險金融管理系教授郝淑蕙認為,健康險的理賠申請次數通常不只一次,發生的爭議當然也會比較多,且在當初投保時以為只要有醫療行為,不論中、西醫,甚至看跌打損傷都有賠,事後才發現保險公司對於醫療機構與醫療行為有不同的定義,因此投保前還是要問清楚。

汽車險牽涉民事賠償 易有理賠金額爭議

至於產險理賠申訴率排第1的汽車險,施瓊華指出,當中最常發生糾紛的就屬強制車險與任意第三人責任險,由於責任保險涉及民法侵權行為的損害賠償,往往必須經過談判與調解程序,每當交通事故發生時,當事人的情緒都會比較衝動,要坐下來好好談並不容易。

此外,施瓊華表示,一般人會認為,責任險保額多少,就要拿回多少,實際上責任險的保險金額指的是「最高賠償限額」,必須依照損害程度做判斷,另外包括警方對於肇事責任的鑑定,以及肇事鑑定委員會對於事故責任的分配,都會影響到理賠金額的多寡。

郝淑蕙則認為,國人在發生汽車碰撞等交通事故時,為了速戰速決,以免夜長夢多,習慣私下和解,若不按照交通事故處理程序,有時候就會損及個人權益,並且必須自己承擔損失。她同時指出,購買的汽車險保障的是車體還是坐在車裡面的人、有沒有包括駕駛本身,還是只保駕駛以外的第三人,都是在投保前要問清楚的問題。

傷害險最常發生意外認定的糾紛

有關傷害險的理賠糾紛,施瓊華表示,由於傷害險的保障範圍比較小,必須是與疾病無關的外來突發事故才賠,為了要了解事故發生的真正原因,保險公司有時還要查證警方紀錄、檢察官相驗屍體證明書、以及相關調查報告。因此,傷害險的理賠作業往往更加棘手。

事故發生的主力近因也是傷害險理賠與否的重要關鍵,施瓊華以溺斃為例說明,一般人會認為溺斃就是意外事故,但仍須釐清是不小心掉到水裡,還是因為疾病發作導致跌落水裡,如果是後者就不屬於「意外」的範疇。不過,由於主客觀條件不同,常常發生認定上的爭議,這時就要靠解剖遺體才能還原事實真相。

理賠爭議的引爆點  投保前要弄清 至於產壽險最常發生的理賠爭議類型又是哪些呢?

人身保險的理賠爭議類型以承保範圍比率最高、事故原因認定排名第2、排第3的是殘廢等級認定,第4、5名則分別是違反告知義務與理賠金額認定。

在財產保險方面,理賠爭議類型與占率依序是殘廢等級認定、理賠金額認定、承保範圍、事故原因認定及不保事項爭議。

對於這些理賠爭議類型,施瓊華表示,處理保險糾紛時,最常見的就是民眾不清楚自己買到甚麼樣的商品,對各險種承保範圍也不了解,導致獲得保險理賠的期待落空。例如一位保戶跑到保險局申訴表示,明明有買保險卻無法獲得醫療費用理賠,事後了解才發現,原來這位保戶買的根本不是醫療險。

買投資型、連動債保單  問到懂才買

投資型保險、連動債保單也是最容易產生招攬糾紛的險種,施瓊華說,保險公司在銷售這類險種的時候,必須按照規定提供商品簡介、利益比較表、以及保險商品說明書,並且向保戶說明保險成本、附加費用比例,以及連結投資標的的配置情形。她說,看不懂保單條款,就應要求業務員逐條解釋,直到聽懂為止,千萬不能光靠信任業務員,就決定投保。

郝淑蕙也提醒,買保險不要衝動,應該把要保書拿回家慢慢填寫,並且索取保單條款樣張,若有看不懂的專有名詞也要再請教業務員,並從保障範圍、除外項目了解這張保單是不是符合自己的需要,這樣才能有效避免事後的保險糾紛,讓自己的保險買得安心又放心。

保費不是買保險唯一考量

金管會將於今(98)年8月調降壽險保單責任準備金利率,預料壽險保費將有一波調漲,針對可能因此帶動的買氣,施瓊華認為,千萬不要隨著利率起舞,因為利率現在調降,以後也可能會調高,而且保費不是買保險唯一的考量因素,她呼籲民眾,除了保費以外,年齡、健康狀況、以及自身需求,更是買保險時需要考慮的重點。








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