文/方雪俐 | 2014.07.01 (月刊)

金融消費者評議中心的統計資料顯示，事故發生原因的認定，不論在產險或壽險的理賠爭議原因都名列前茅，其中被保險人傷亡究竟是意外事故或本身疾病所致，更是爭議的最大宗。脊椎必須動手術則是分辨意外受傷或宿疾所致最難解的糾紛。

如果再加上被保險人同時投保多張實支實付意外醫療又未告知，必須釐清是否構成告知義務的違反，與複保險的未通知或賠款分攤問題，那麼狀況就更加複雜了。以下就是一個因此衍生的官司。

跌坐飛機走道，手術住院11天

前（101）年六月張忠慶從越南搭乘長榮航空班機返國，飛機降落前，空服員林曉梅看到張忠慶從座位站起後倒在走道上，趨前扶他坐下，並呼叫醫師前來協助。飛機降落後，張忠慶在航空公司人員協助下搭乘輪椅下機，並送往壢新醫院就醫，再轉送中國醫藥大學附設醫院急診及住院治療。

之後，張忠慶接受腰椎減壓與融合手術治療，前後住院11天，共支出醫療費用33萬餘元。

投保七張意外醫療險，求償兩百萬

張忠慶平日即向兩家產險公司投保意外險，赴越南前又分別向四家壽險公司投保旅行平安保險，另向一家產險公司投保旅行綜合保險等，且都分別附加10萬到200萬元不等的實支實付傷害醫療保險。

手術後張忠慶分別向七家保險公司申請傷害醫療險理賠，依各公司承保條件不同，申請金額介於10萬到34萬元之間，合計約200萬元。

一家保險公司理賠，六家拒賠

結果除N壽險公司理賠30萬元之外，其餘六家都拒賠，理由包括該次手術無法證明係意外事故所致、實支實付醫療險具損害填補精神，已獲N公司足額賠償即不能重複理賠、張忠慶
重複向七家公司投保，填寫要保書時未據實告知、重複投保未分別通知各公司等。

張忠慶不服告上法院，卻從地方法院到高等法院一路敗訴。

短期密集投保，引起保險公司注意

張忠慶投保的七張保單，除兩張是產險公司一年期的意外險之外，其他都是為期七天的旅行平安險。翻開防治保險犯罪教戰守則，短期密集投保是詐領保險金的首要特徵之一，這也是旅平險的要保書詢問「是否同時或已投保其他保險公司旅平險」的主要原因。張忠慶密集投保卻未據實告知，在申請理賠時自然引起保險公司注意。

N公司已理賠，其他公司不能再賠

就算沒有告知義務的問題，只要是具有損害補償性質的保險，善意的重複投保也有不能重複賠償的限制。張忠慶以N壽險公司已理賠，證明他的脊髓手術確因意外傷害所致，以爭取其他公司比照辦理，反而節外生枝，因為重複投保實支實付醫療險，不能重複獲得超額理賠，只能由各承保公司按比例分攤，而既然張忠慶已經從一家公司獲得足額理賠，其他公司理當不必再負擔賠償之責。

手術是否機上跌傷所致，賠與不賠的關鍵

就算沒有以上的問題，保險公司要理賠也得解決是否意外事故所致的爭議。雖然保險公司各有論述，但是高院在判決時卻直接從張忠慶能否證明意外這個關鍵條件切入，因為如果不是意外，自然就不符合理賠條件。

張忠慶住院時確實是因為「第五腰椎閉鎖性骨折、外傷性第七、八胸椎椎間盤突出、第四、五節至薦椎第一節外傷性椎間盤突出及第四腰椎椎弓骨折、下背痛等傷勢」而接受腰椎減壓與融合手術治療，但問題在於張忠慶是否確實有在飛機上發生非由疾病引起的外來突發事故，且上開傷勢是因為這個意外事故所致。

倒臥座位旁走道，無法證明跌倒摔傷

張忠慶請求保險公司給付保險金，自應就權利發生的事實負舉證責任，但張忠慶除自述當天在飛機走道上發生跌倒受傷之外，並未提出任何證明，所附搭機證明也只提到「班機降落前，旅客倒在其座位前方走道上，並無目擊證人目睹整起事件經過」。

長榮航空的證明資料雖然載有「班機降落前，旅客倒在其座位前方走道上，經機上醫生診療後狀況改善，下機後搭乘救護車前往壢新醫院進一步診斷」等語，但高院認為這只能證明張忠慶倒在其座位前方走道上是事實，但無法證明係因外來、突發的意外事故受傷。

從「機上」跌倒 變「下飛機樓梯」時跌倒，證據力破功

而中國醫藥大學附設醫院函覆記載「張先生主訴於101年6月14日自飛機下樓梯時滑倒，致使嚴重下背痛合併左下肢麻木無力，經緊急轉送壢新醫院治療，仍無改善，遂要求由救護車轉送中國附醫急診就醫，此一事證明確，故張先生係外傷就醫當無疑義，另張先生抵院時，嚴重下背痛，並有雙下肢無力及左下肢麻木情形，無法自行翻身及自行坐立起身，確屬行動不便，又有明確外傷病史，左腿經神經學檢查呈現伸腿抬肢劇痛（SLRT Test）僅可達30度，其病情呈現脊椎外傷及神經損傷之情形，除藥物治療外，需進一步安排相關影像學檢查，住院為必要處理方式，並無不妥，另由本院安排為張先生所進行之胸椎及腰椎核磁共振檢查，確實呈現第四五腰椎及第五腰椎第一薦椎椎間盤突出，並有第五腰椎椎體淚滴狀骨折，前述證據確認張先生之臨床症狀係由外傷所致，而非所謂『自身之疾病或脊椎退化等所引起』，此外，張先生另有胸部乳頭至劍突部位麻木疼痛之情形，確實符合胸椎核磁共振中第八九胸椎椎間盤突出之發現，亦屬外傷所致，而非退化性疾病」。依此，張忠慶是因跌傷導致必須手術住院，似已獲得明確證據。

但高院卻認為中國附醫是因為參考張忠慶「主訴於101年6月14日自飛機下樓梯時滑倒」這句話，才做出傷害是外傷所造成的判斷。且關於跌倒的情形張忠慶在地方法院自述「在飛機降落前上完廁所回座位時踩到自己鞋帶跌倒，額頭撞到機艙座椅的上半部」，與在中國附醫的說法並不相同，而空服員李曉梅作證則說「看到他從座位站起來後倒在地上，他沒有走動就跌倒，沒有撞到任何東西」，顯示張忠慶在中國附醫陳述的跌倒經過是否真實已有可疑，中國附醫的判斷自難有正確的結果。

張忠慶並非老邁之人，飛機走道均為舖有地毯的平整地面，兩旁又有乘客座椅可作為扶手，以航空公司記載張忠慶倒在走道上的狀況來看，不足以認定他確有跌倒的事故與因而造成胸椎、腰椎多處部位嚴重受傷。

高院採信臺大鑑定，退化非新傷害

地院依保險公司的聲請，將張忠慶在中國附醫與壢新醫院的病歷資料、醫療影像光碟等資料，送請臺大醫院鑑定為陳舊性傷害、退化性疾病，抑或因外力撞擊所造成的新傷害為鑑定。

鑑定結果為「一、腰椎X光、CT、 MRI影像皆呈現第五腰椎骨與第一薦椎骨前方上緣有分離之小骨，為第四第五腰椎間椎間盤與第五腰椎第一薦椎間椎間盤向下方脊椎骨內凸出所致，發生在骨骼發育成熟之前，非外力創傷造成，附近之脊椎骨邊緣隨著年紀增加，易發生退化性終板軟骨病變。由MRI影像可見第五腰椎骨與第一薦椎骨前方上緣附近已有退化性終板軟骨病變。二、第五腰椎骨折臨床上比較起因於外力傷害導致。其他胸腰椎椎間盤病變較不明確，很難從症狀及影像紀錄判斷為外傷或陳舊性傷害（包括退化性疾病）。三、綜合腰椎X光、CT、MRI影像之表現，較不支持為新傷害」。

高院認為臺大醫院的鑑定報告是綜合張忠慶所有相關病歷資料所為，其判斷結果自然較為精確而可採，因此張忠慶雖確受有外傷性第七、八胸椎椎間盤突出、第四、五節至薦椎第一節
外傷性椎間盤突出、第四腰椎椎弓骨折及下背痛等傷勢，但無法證明其確有於飛機上發生非由疾病引起的外來突發事故，且傷勢確因該次意外事故所致，因此主張保險公司不賠有理。

雖可上訴，牽涉過廣翻盤不易

這個關係六家保險公司合計近170萬元醫療保險金的案件雖然還可上訴，但因為涉及的不只是事實認定問題，還有、重複投保等情事，依保險法規定，保險公司可解除保險契約、重複投保未通知各公司契約無效等罩門，張忠慶想要扳回一城恐怕不容易。

（本文取材自臺灣高等法院臺中分院民事判決103年度保險上字第3號，文中人名為假名）