文/許資旻 | 2016.12.01 (月刊)

二○○五年標靶藥問世後，使癌症治療進入新的紀元，然而標靶治療需要先接受基因檢測，才能達到最佳效果，以大腸直腸癌患者為例，轉移性大腸直腸癌病患KRAS基因的突變與否，是影響標靶藥物治療效果的關鍵；此外，有EGFR基因突變或ALK基因融合的肺癌患者，使用標靶藥的效果猶如狙擊手，只要扣扳機就可直接殺掉腫瘤。因此，精準醫療成為治療癌症的顯學，甚至被各界認為是解決健保財政困難的一帖良方。

患者自付藥價差額 解決醫病財政困難

台灣推行健保制度的成功有目共睹，國人不必花大筆鈔票，就可以享有豐沛的醫療資源。然而，健保制度卻造成藥物隨手可得、小病進大醫院等醫療資源浪費，使得真正需要資源的一群人受到排擠，更讓健保支出不堪負荷。要替健保制度解套，需要政策、藥廠以及商業保險各方的討論與合作。

 「新藥」始終是健保一大難題，一個新藥要納入健保給付，平均需耗費約一～三年時間，根據二○一三年統計顯示，癌症新藥的健保送審時間更高達九三四天，癌症患者想要等到健保給付新藥，恐怕無法在關鍵時期獲得有效治療。

然而，每個人對藥物的敏感度不一，產生的副作用不同，療效也可能有不同程度的差異，癌症藥物與療法隨著醫療科技進步日新月異，一味地追求新藥反而是健保一大負擔，「因為民眾對癌症的認知尚不充分，很多人在新藥一問世之後就急著使用，」台北醫學大學附設醫院副院長邱仲峯表示，事實上新藥對某些患者並不特別有效、甚至根本不適用，但是站在患者角度，他們想要的是「一線生機」，於是許多人願意自付高額使用新藥、新療法。因此邱仲峯認為，如果可設計出由患者自付藥價差額的機制，或許能解決部分問題，並建議從臨床上已證明對特定族群病患有顯著療效的新藥，列入優先適用。

邱仲峯舉例，在有限的預算下，健保曾與國內唯一一家肝癌標靶藥廠商合作，將肝癌標靶藥納入健保給付，但每年給付上限為兩億元，差額由藥廠自行吸收，不但能嘉惠肝癌患者，又能改善財政問題，同時讓民眾認識標靶藥，進而被普遍使用。

有患者因為沒等到健保給付藥物，而造成無法挽回的遺憾，邱仲峯解釋，「坦白說，並不是沒有用到新藥而遺憾，而是治療有分步驟，」有些患者在前期治療就出現明顯不適，這時就沒辦法依循分級制度，從第一級逐步治療，而是必須直接跳到第二級甚至第三級治療，因此無法獲得健保給付，造成患者經濟壓力或根本負擔不起。

此外，台灣藥品高度仰賴進口，據經濟部今（二○一六）年統計，台灣二○一五年進口藥品總額為二八‧九九億美元，而健保每年藥費占總支出的四分之一。癌症藥物、療法推陳出新，但是倚靠進口的特性使得新藥價格居高不下，健保又無法納入所有疾病，民眾的健康保障漏洞百出。

健保新藥有一定條件限制，原因在於新藥無法將相同疾病一網打盡，健保也要衡量付出大量藥費與效益是否符合比例原則。投入的治療如果都能獲得相對應的療效，再貴的藥物或療法都值得納入健保給付，因為不僅不會造成資源浪費，更可以縮短後續療程，對國家整體發展有良好效益。因此，「精準醫療」成為現世顯學，若能準確抓到用藥效果，將有效治療納入給付，就有希望改善健保現況。

 「就像免疫治療其實只有二十％的人可以受益，如何將那二十％找出來才是關鍵，」台灣癌症希望基金會董事長王正旭認為，若能用精準醫療來調控、掌握，才是未來不論在健保還是商業保險上，可大大減低醫療資源浪費的最佳方式，健保的用藥更應制訂適當百分比，提出對民眾有益的保障方案；更重要的是，一個新藥若經衛福部核准取得治療某疾病的許可證，未來或許能透過患者及健保共同分擔的方式，解決醫、病間的財政困難。

「一經確診為HER2陽性乳癌後，若在早期就能處理，可大幅降低死亡率，於是我們以病友團體的名義向健保提出給付訴求，終於在二○一○年早期乳癌標靶藥物被正式納入給付範圍，」台灣全癌症病友連線理事長林葳媫表示，健保對患者而言是非常重要的體制，但預算控制也是相當難解的習題，而商業保險能提供相當的協助，建議金管會輔導保險業設計創新保單。「我上課時，也會補足病友對商業保險的知識與態度，」林葳媫說，家中有人生病，進而影響家屬與親友，補足商業保險的認知相當重要。

​癌症治療期程各異 健保給付尚有缺口

根據衛福部國民健康署二○一三年公布的癌症統計顯示，全台共九萬九千一百四十三人初次罹癌，二○一五年的罹癌時鐘再快轉，平均每五分二十六秒就有一人罹癌，癌症成為全民公敵。

從健保的癌症醫療費用統計也可看出，國人的罹癌人數逐漸增加，二○一一年癌症就醫人口約五十三萬人，去年則增加到六十四萬人，而癌症藥費增加至二二四‧八億點，年平均成長十‧四％，健保藥費給付項目中，癌症用藥就占了七成三。

但是健保往往只能給付特定病情，資源有限，若能針對有效藥物進行健保制度改革，才有利於長遠發展，「可能是主管機關的態度偏重『防弊勝於興利』，」政治大學風險管理系主任許永明表示，癌症新藥的健保給付申請困難、給付比例低，造成民眾出現保障缺口，這也成為商業保險可以補足的領域，若能透過大數據更精確地抓住保障需求人口，保險業將成為健保的一大助力。

根據保發中心截至今年九月的數據顯示，癌症保險總共有一千五百三十五萬件，平均保額約二十五萬元，七項重大疾病險則約有二○八萬件，平均保額約五十二萬元，確實難以負擔癌症動輒數百萬的費用。

 然而，根據瑞士再保《Sigma》最新統計，台灣人一年花費四○九四美元（約新台幣十三萬元）買保險，約占國民所得平均六十萬元的二十％，但保障卻不足，「原因在於台灣民眾花很多的錢買很貴的保險，」許永明解釋，民眾普遍希望自己買的醫療險或意外險「有去有回」，因而偏好「還本型」保險商品，造成台灣人在醫療保障上花費巨資，卻在需要用時方恨少。

「以我治療癌症患者的經驗，最能解決患者財務缺口的是實支實付型醫療險，」邱仲峯表示，關鍵在於實支實付保額足不足夠。也就是說，新藥物、新療法的價格相對昂貴，雖然商業保險無法「彌補」所有缺口，只能「降低」缺口，提昇治療品質，但保額不足就難以彰顯保單功能。

因為每種疾病都有不同的治療程序，保險無法依療程進行給付，早期癌症險多為分項給付，後來發覺許多治癌支出受限給付項目而無法提供保戶最佳保障，現在普遍採整筆給付，提高資金運用的靈活度。「我們也很希望醫界能給保險業一些癌症險的商品建議，」中華民國壽險公會名譽理事長許舒博指出，分項給付型癌症險，保額相對較低，難以支付現在新的醫療技術與藥物，不斷檢視保單，才能在必要時發揮保障功能。

癌症患者成邊緣人 亟需商業醫療保障

罹患癌症後，復發或再罹患其他重大疾病的機率相當高，然而，台灣民眾只要確診罹癌，保單給付完畢就此失效，即使未來經醫師追蹤確診「完全康復」，仍會被癌症險拒於門外。而香港、馬來西亞等其他國家的保險市場，則提供罹癌患者投保、或多重給付的保單，台灣的癌症患者儼然成為保障邊緣人。

各國癌症險種類大致可分為癌症期數、罹癌部位以及罹癌後投保三種。「針對罹癌後投保的險種，保險公司面臨的不只是核保問題，更是『訂價』的問題，」RGA美國再保股份有限公司總經理劉禧寧解釋，健康時買的商品與罹癌後買的商品價格當然會不一樣、條件也不同。

香港英國保誠人壽瞄準癌症患者的投保商機，推出保障期間共可理賠七次、其中罹癌可理賠三次的保險商品，劉禧寧表示，多重給付型癌症險可以讓民眾不會因罹癌而面臨保障中斷的風險，但是推行的前提是保險業的環境與國情能夠配合。

「台灣《保險法》並未限制癌症險的給付次數或核保條件，」金管會保險局副局長張玉煇表示，保險業需要有「被保險人再罹癌的機率」作為風險評估的依據，目前已有業者設計出多重給付的癌症險，正在送審中。

香港之所以能夠提供保費低、保障全面，又可以達到多重支付的商品，原因在於每一年都可以調整保費，更因核保時，保戶須告知家族史，讓保險公司敢於承保。反觀台灣，民眾普遍只能接受平準保費，既有保單內容缺乏調整彈性，民眾對癌症險的認知也不夠，普遍以為早期購買的癌症商品已足夠支應，再加上保險商品研發成本高、商品審查耗時等因素，導致保險業者就算看到保障缺口，也難以一展身手即時推出新商品。

此外，劉禧寧也表示，台灣保險商品難創新其實有難言之隱，「過去我們曾在可信任數據中看到，保單生效的九○天後乳癌理賠比率突然暴增，」他解釋，暴增的原因在於患者在跟保險公司對賭，因保險公司承保時的體檢不包含乳房檢查，因此當患者一摸到腫瘤硬塊後立刻去買保險，直到保單生效後，只要沒有醫療紀錄，保險公司就必須理賠，「有些事情透過法令確實能改善，」劉禧寧說，但是這類隱藏性道德風險更是保險商品在創新上的一大阻力。

支付新藥能力有限 各方整合勢在必行

台灣尚無多重給付型或提供罹癌民眾投保的癌症險，但是健康保障不應僅限於醫療保障，而是應將眼光放遠，逐漸將保險的目的放在「健康管理」。近來最有名的提倡者就是台北市長柯文哲，他曾在媒體上直言「『健保局』應改名為『醫保局』」他認為，一個理想的醫療衛生體系是讓大家不生病，現行醫療體制卻把經費花在醫療而非保健上。

 在保險局的協助之下，台灣漸漸地推出一些「外溢型保單」，試圖追溯健康保障根源，朝健康管理下手。例如國泰人壽推出配戴健康手環記錄健康狀況省保費的保險商品，除了可以增加民眾對健康的重視，更因健康品質提升得以減輕健保負擔，一舉兩得。「其實健保就應該往前端去做，」許舒博補充，若能提早讓患者知道什麼是標靶治療或精準醫療，就可以透過教育來降低健保支出，節省資源浪費。

 劉禧寧也表示，許多公司逐漸意識到保險不能只是保「發生後」的事，而是事前的健康管理，其中最有名的案例就是南非的Discovery保險公司，他們早於二十年前就著手開發健康管理的保險商品，在亞洲並與AIA友邦結盟，在香港、新加坡、泰國等國都推出了類似保單，「因此『健康管理』絕對是保險業一大趨勢。」劉禧寧說。

台灣依健保重大傷病卡給付的重大傷病險，保障範圍涵蓋四五八項重大疾病，劉禧寧表示，未來應該逐漸做到「精準保險」，針對一個或少數幾個疾病，加深保障。他指出，法商保險公司安盛（AXA）曾在新加坡推出一個相當全面的癌症險商品，將罹患癌症前的檢查，到確診罹癌後的治療、心理諮商、乳房重建、假髮等通通囊括在內，雖然因保單內容過於複雜銷售成績不好，但是這樣的癌症險觀念遠比給付項目不多、疾病項目卻很多的保單來得好。

時下討論最甚的基因檢測也是協助「瞄準」單一疾病的有利方法，林葳媫建議，保險業者未來如果能推出事前預防的基因檢測保單，檢測出癌症因子再提供保險給付，更能貼近民眾對預防保健的需求。

進行癌症醫療保障革命，不能單靠保險公司出力，包含政府、醫界、藥界四方齊力才是關鍵。很多保障缺口其實是因各界溝通、交流不夠所致，保險局在審查重大傷病或癌症保險商品時就一直遇到名詞定義的問題。「因醫療技術變革，過去保單對疾病的定義往往與現在醫學認知的定義有落差，甚至每家保險公司對同一疾病的定義都不一樣，」張玉煇表示，保險局一直致力於解決此問題，希望能與醫界共同統整出一致的疾病定義，讓醫師開出來的診斷證明更切合保險理賠資格。

「二○一四年，健保總共用了約五七○○億元預算，但是安寧病房的給付僅七‧二億元，很顯然國內有太多人追求對病情未必有效的『先進治療』，健保卻忽略了真正必要的給付，」邱仲峯表示，雖然保險商品設計法令上可給付安寧病房，但是患者往往在申請時遭退件，因此有許多患者只能選擇住在腫瘤科病房申請保險理賠。「如果業者能反其道而行，拉高安寧病房的理賠比例，除了能讓患者生命最後的二、三個月寧靜地度過，更不必花幾百萬去做無用的高科技治療。」邱仲峯認為，這樣對保險公司而言是更好的選擇、患者也得以善終，最重要的是，不會浪費國家醫療資源。

「其實政府可以協助商業保險設計創新保單，跨部會的討論與推動必須去了解實際狀況，」林葳媫表示，目前在醫療保障上必須面對的方向有四：第一，推動新藥共同負擔；第二，以商業保險保障已罹癌者或罹癌後康復者；第三，藥廠的臨床實驗結果公開；第四、健保提供藥物部分補助。「『部分負擔』的概念勢在必行，」林葳媫解釋，因國家的資源有限，除了需要政府與患者一同分擔醫療支出，新型保單更應摒除多項疾病一起保障的形式，逐漸瞄準有較高需求的部分疾病，將成本結構與患者需求考慮進去。

許永明則認為，補足醫療保障不該只是保險公司的責任，而是政府必須提供「誘因」，引導業者願意開發創新保險商品，更應想辦法教育民眾購買現有的保障型商品補足缺口。「事實上，透過車聯網等大數據研發保單，不僅保障提升、保費更可以降低，是一個可以積極發展的保險新域。」在台灣，目前市面上已有健檢實物給付的創新保單，維持健康的保戶，可享保費優惠或是健檢服務，「甚至未來可考慮送運動中心或健身房的使用券，還有業者考慮要和基因檢測公司合作，推出結合基因檢測的保單。」許舒博說。

總而言之，要填補醫療保障缺口，除了政府鼓勵保險業者創新，給予保單設計、審核上的彈性之外，更應該提高民眾的健康意識，如果民眾能逐漸接受正確的醫療認知、並認同健康管理的重要性，未來更多外溢型或有調整保費費率空間的創新保單也能有發展空間，健保就可逐漸落實「健康保險」的初衷。