苗栗康太太遇到的問題：我在民國八十五年就投保C公司的壽險並附加住院費用保險特約，九十一年我懷第一胎時曾因摔倒動了胎氣住院安胎，當時有獲得C公司的理賠。去（一○○）年十月我懷老二滿二十週時，因早期破水緊急住進榮總治療了十三天，但是這次C公司卻不賠，承辦小姐說因為我買的是早期的舊保單，不保先兆性流產。我不清楚保單條款的內容，但是既然都是因為懷孕引起的住院醫療，上次能賠這次卻不賠，實在很難讓人接受。可以請中心顧問幫忙爭取嗎？

中心顧問協助： 因懷孕、流產、分娩而住院醫療所引發的理賠糾紛一向很多，主要是因為早期的醫療險將「懷孕、流產或分娩」列為保單的除外責任。也就是說，只要是跟懷孕、流產或分娩有關的住院或手術，不管是因懷孕產生的相關疾病，或因醫療行為必要的剖腹產，住院醫療險都不賠。不過如果是因意外傷害事故所導致的話，則仍在醫療險的保障範圍。

只要懷孕、流產或分娩 醫療都不賠嗎？

主管機關為解決這類的理賠爭議，在八十六年九月訂定「住院醫療費用保險單示範條款」（八十七年一月一日實施）時，便將一些與懷孕相關的疾病與因醫療行為必要的流產或剖腹產，列為住院醫療險除外責任的例外情況，也就是列為醫療險的承保範圍，而且只要是一年定期的醫療險，雖在示範條款公布前就投保，仍可依從新從優原則適用最新條款的規定。

若因意外傷害住院 醫療險就該賠

康太太九十一年懷第一胎時，因摔倒住院安胎，C公司的醫療險有賠，但去年懷第二胎到二十週時因早期破水住院，C公司卻以先兆性流產不在承保範圍為由拒賠。據中心顧問了解，九十一年康太太住院安胎，是因為摔倒且有明顯挫傷，雖然醫療險不保懷孕、分娩或流產，但若導因於意外傷害事故，還是在醫療險的保障範圍，這也是當初康太太能獲得給付的原因。

甚麼情況才符合醫療必要的流產？

至於第二胎的情況，康太太是在懷孕第二十週時因為早期破水，到醫院治療並觀察了十三天，最後在沒有羊水的情況下，只好引產。雖康太太並沒有罹患懷孕相關疾病，也並非剖腹產，不過中心顧問認為她的情況應該符合醫療險示範條款第六條第（二）款「因醫療行為所必要的流產」中的第三目『有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。』或第四目『有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。』的情況。

而且雖然康太太八十五年投保的住院醫療險，將「懷孕、流產或分娩」列為除外責任，但在從新從優原則下，她仍可適用新的示範條款的規定。

最後保戶獲得二萬六千元的理賠

中心顧問將這樣的看法跟C公司溝通，終於獲得C公司理賠主管的認同。最後，C公司同意給付康太太十三天每天日額二千元共二萬六千元的住院醫療險理賠金。