板橋廖小姐遇到的問題：我弟弟是披薩店的外送員，今年年初在送貨途中被一輛貨車撞傷，不但造成脾臟破裂，連胰臟與膽囊也受到傷害，雖然經過四個多月的治療與休養，身體狀況仍大不如前。

弟弟很有保險觀念，除了投保住院醫療險外，還買了三家公司的傷害險，其中兩家上個月就都各賠了四十萬元的殘廢保險金，但是另一家A公司卻說弟弟那張傷害險是屬於長年期保單，並不適用新的殘廢等級規定，所以無法給付。

請問，同樣都是傷害險為何會有不同的理賠標準？A公司這樣說合法嗎？

中心顧問協助：傷害險除了提供死亡保障外，若被保險人因外來傷害事故導致身體殘廢時，還會依不同的殘廢程度給付規定比例的殘廢保險金。傷害保險大多是一年期，但也有少數公司推出六年、十年或保到六十五歲、七十五歲不等的長期傷害險保單。

傷害險殘廢給付的內容

傷害險所提供的殘廢保險給付，關於殘廢等級、殘廢項目與給付比例，都是由主管機關統一訂定，最早制定的殘廢等級與項目是四級十二項，後來擴充到六級二十八項，九十五年時又全面修正，增加為十一級七十五項。

在保險金給付比例方面，過去都是依殘廢等級劃分，最早分四級時，給付比例從一○○％、七五％、五○％到二五％；七十九年擴充為六級，給付比例除了前三級不變外，四、五、六級分別修訂為三○％、十五％與十％；八十五年當時為了杜絕「金手指」事件，還特別將第六級殘廢給付比例由十％調降為五％，並同時將第四級殘由三○％調升為三五％。

殘廢等級 已增為十一級七十五項

到了九十五年金管會再度修正傷害保險單示範條款時，也修訂了「殘廢程度與保險金給付表」，除了將殘廢等級與項目增訂為十一級七五項外，原來以殘廢等級劃分的給付表，也改依殘廢部位分類，再依殘廢程度的差異，訂定不同的給付比例，從第一級殘的一○○％、第二級的九○％、第三級的八○％，依序到第十級的十％，最後第十一級是五％。

殘廢給付 也適用從新從優原則？

由於傷害保險單示範條款早在六十八年就公布，並且歷經多次修正，而「殘廢程度與保險金給付表」也從最早版本，經過三次修訂。為保障民眾權益，主管機關在公告修正示範條款實施日期時，也會要求業者對於未來新銷售的傷害險保單，都要按修正後的示範條款辦理，而且其中對保戶有利的部分，也適用於修正條款實施日前已發售的傷害保險有效契約，這就是所謂的「從新從優」原則。

但在殘廢給付部份則稍有不同，依金管會的規定，若是一年期以下的傷害險，不論新契約或有效契約，都要採新殘廢表辦理；若是期間超過一年的傷害險保單，在新契約部分仍應依新殘廢表設計或送審，但若是有效契約的話，基於長期契約的對價平衡，則仍可依各該契約條款約定辦理。

也就是說，如果是在殘廢表修正公布前就簽訂的長年期傷害險，就可不必適用新殘廢表的內容，仍可依原契約的舊表規定處理。

A公司拒賠殘廢保險金 依法有據

案例中廖小姐弟弟買的三張傷害險，其中兩張都是一年期，但A公司那張則是長年期，據了解是在八十六年間投保，繳費二十年保到六十五歲。而廖先生車禍導致的殘廢部位是屬於「胸腹部臟器機能障害」，若依投保當時六級二十八項的殘廢給付內容，只有在第一級殘才有提供給付，而且必須符合「胸腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常活動，全須他人扶助者。」的條件才能理賠，不過九十五年殘廢表修訂時，已經將這個項目依不同的嚴重程度，區分為第一、第二、第三及第七等四種等級，而廖先生的狀況是屬於「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，只能從事輕便工作」的第七級殘廢，因此可領到保額四十％的殘廢保險金。

但A公司那張是長年期傷害險，因考量精算基礎與一年期商品不同，所以主管機關才規定可依原契約的規定處理，不必適用新殘廢表。因此，A公司不給付廖先生殘廢保險金依法有據。