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新聞 醫療、健康保險
骨折開刀未告知 腎癌申請理賠被解約?!
文/現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心 | 2012.05.01 (月刊)

三重徐太太遇到的問題:朋友加入保險業不久就到家裡來招攬,去(一○○)年八月幫我和先生各規劃了一份終身醫療險,並附加定期住院健康險及癌症保險,一年要繳四萬多元保費。今(一○一)年一月先生不幸罹患腎癌,在結束療程拿到醫療單據後,朋友就幫我們提出理賠申請,沒想到幾週後,卻收到H公司要解除契約的存證信函,理由是我先生曾因骨折開刀但投保時沒有告知。

老實說朋友在談保險時都沒有問到這類的問題,對於公司不理賠她也不知該怎麼辦。聽說現保服務中心可幫民眾爭取保險權益,請問我們有機會獲得理賠嗎?

中心顧問協助:徐先生前(九十九)年十月曾因腓骨骨折開刀住院長達十天,但去(一○○)年八月投保時卻未告知,的確已違反誠實告知的義務,因為在要保書中,就有一個問項問到「過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上」。

加上徐先生在投保後的第五個月就發生保險事故(一○○年八月投保,一○一年一月因腎癌就醫),又落在保險公司得行使契約解除權的期間內,因此H公司解除徐先生的健康險保單,依法有據。

沒有因果關係 還可以拒絕理賠?

不過,雖然徐先生骨折開刀未告知,後來卻是腎癌住院治療,根據保險法第六十四條第二項「要保人故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。」的規定,只要保戶能證明腎癌與骨折開刀之間沒有因果關係的話,保險公司就不得解除契約,仍應負理賠責任。

保險法第六十四條 但書的解讀

在保戶只投保壽險時,因承保的是單一死亡事故,所以在保險法第六十四條的適用上較沒有問題,譬如甲投保終身壽險時曾隱匿糖尿病未告知,在投保後的兩年內因車禍身亡,由於死因(車禍)與未告知疾病(糖尿病)間沒有因果關係,所以依保險法第六十四條規定,保險公司不得解除契約仍應給付身故保險金。

但如果像徐先生這樣保醫療險主約並附加醫療險附約時,由於保險公司承保的是多樣化的醫療事故,如果發生未告知的事項與就醫的疾病之間沒有因果關係時,到底該如何適用保險法第六十四條的規定才合理呢?

實務上大多先理賠 再解除契約

針對這樣的情況,目前大多數公司的做法,是當成兩個事件來處理。首先就投保後所發生的醫療事故,因為該疾病與告知不實間無因果關係,依保險法第六十四條第二項但書規定保險公司仍應予以理賠。但在理賠之後,就保戶違反告知的部分,保險公司仍有權依最大誠信原則依法解除契約。但若保戶未告知的事項(譬如白內障、慢性支氣管炎、胃潰瘍等)經評估後在可接受的範圍時,也有保險公司會採批註除外或加費承保方式處理,未必一定會解除契約。

徐先生獲賠 醫療保險金二十七萬多元

徐先生雖然骨折住院未告知,但投保後因腎癌住院,兩者間明顯沒有因果關係,H公司為何沒有先理賠就發出解約的存證信函?這部分H公司理賠主管表示,因為依保險法規定,保險公司要在知道保戶違反告知後三十日內解除契約,如果超過期限就不能再主張,由於徐先生是短期出險件(指投保後兩年內發生事故的案件),理賠部必須詳加調查投保前的相關病歷,因為擔心會超過三十天得主張解約的除斥期間,所以才會在查到骨折住院之後就先發解約的存證信函。

不過,H公司也表示調查已告一段落,對於徐先生因腎癌住院的相關理賠金會盡快處理。最後,H公司核給徐先生住院醫療保險金及癌症保險金共二十七萬多元,並加上三千多元的延滯利息。








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