我是披薩店的送貨員，一個多月前，我在外送途中為了閃避一隻從路旁衝出來的小狗，與另一部機車發生對撞，對方輕傷我卻斷了2顆門牙。因為其中1顆牙根嚴重斷裂，醫師建議我植牙，總共花了8萬7千多元。

還好我有投保B公司的傷害險，也附加了10萬元的傷害醫療，原本以為在10萬元額度內可以獲得全賠，結果B公司卻只給付1萬元，業務員說公司規定牙齒一顆只賠5千元；可是我的機車強制險卻一顆賠一萬元。請問，這個標準是主管機關規定的嗎？我的保額明明是10萬元，為什麼可以只賠1萬元呢？

發生車禍牙齒斷裂需植牙，保險怎麼賠？假牙的理賠糾紛由來已久，也一直困擾著保險理賠人員，主要是因為假牙的裝置，常因材質、美觀、個人喜好等因素，有很大的選擇空間，因此費用差距極大。而且在性質上，假牙比較偏向屬於器材費用而非醫療費用，因此目前健保並未將義齒納入給付範圍，而商業醫療險也僅限意外事故所致，而且裝置次數以1次為限。

由於大多數保險公司並未在費率中反應義齒的費用，因此，為控制成本，就採用內規方式，以每顆限額多少理賠，金額從一顆限額2,500、3,000、4,000、5,000到6,000元都有，而5,000元是最多公司採用的限額，不過，也有少數公司主張假牙非屬醫療費用而不賠。

不過強制汽機車責任保險訂有明確的給付標準，規定「義齒器材及裝置費：每缺損一齒以一萬元為限。但缺損5齒以上者，合計以5萬元為限。」而傷害醫療險，則如上所述，是依自家內部的規定，採每顆最多理賠5,000元的方式處理。

雖然根據「人身保險商品審查應注意事項」，主管機關同意保險公司對於義齒可以約定限額理賠，但是保險畢竟是雙方合意的法律契約，如果保單條款沒有規定採限額理賠，保險公司自行以內規作為給付標準，不但在法律上站不住腳，更讓保戶有不良觀感。本案經基金會溝通，很快就獲得回應，最後改以全額理賠。

精彩全文，詳見339期現代保險健康理財雜誌。

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