新竹吳小姐遇到的問題：我在參加公司例行的年度健檢活動時，被發現右邊腎臟長了一顆七公分的腫瘤，因為腫瘤太大而且位置很深，醫師建議直接將右腎摘除。幾年前我曾投保K公司的壽險並附加一張提供殘廢給付的健康險附約，附約規定若是「大部分切除主要臟器」就是第九級殘廢，可領到保額20％的給付。

但是當我提出申請時，K公司理賠人員卻說依規定切除面積要超過50％，才符合「大部分切除」的要件，不過因為右腎比左腎小，所以我的情況不符合，而且還說要再徵詢醫師的意見，了解切除單側腎臟是否會對身體機能造成影響。請問，K公司這樣的說法有道理嗎？

中心顧問協助：吳小姐所投保的健康險附約，與一般的醫療險不同，主要是保障因傷害或疾病導致殘廢的風險，也就是說，萬一被保險人在保險期間因傷害或疾病造成保單約定的殘廢項目時，就可依約定的殘廢等級，請領一筆殘廢保險金或定期請領殘廢扶助金。至於殘廢項目、殘廢等級與給付比例跟傷害保險一樣，都分為11個等級、75個項目。

切除右腎，算不算殘廢項目？

保戶因腫瘤切除右腎，到底符不符合約定的殘廢項目？

根據該保單的殘廢項目表，其中有一項是「胸腹部臟器」，而該項目又區分為「胸腹部臟器機能障害」、「臟器切除」與「膀胱機能障害」三種情況，腎臟切除就是屬於「臟器切除」的殘廢項目。

不過，並非所有的臟器切除，或只要有切除就算符合殘廢項目，必須是切除「主要臟器」而且還要「大部分切除」才可以。所謂的主要臟器，依該保單規定是指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸及大腸、腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道；而「大部分切除」在保單中並沒有明文規定，不過實務上多數保險公司都是以切除面績超過50％來認定。

「大部分切除」認定糾紛多

因此，雖然吳小姐切除腎臟算是身體的主要器官，但因為通常右腎比左腎小，所以K公司就以吳小姐切除的右腎面積沒有超過50％為由，主張不符合「大部分」的規定，而予以拒賠。實務上，由於條款沒有對「大部分切除」做明確定義，因此這類的殘廢認定糾紛不少。

針對這樣的問題，現保中心顧問們認為保險公司有責任把「大部分切除」的標準明列清楚，任由理賠人員單方面認定對保戶並不公平。而對於「大部分」的解釋，除了採用面積衡量外，也應該可以用功能減損的程度來認定。換句話說，如果切除面積沒有超過五成，但因而導致功能減損程度達50％以上時，也應該算是符合大部分切除的情況。

不同器官認定標準應該不同

此外，對於像腎臟、副腎或輸尿管等對稱型的器官，顧問們也認為只要一側摘除應該就算符合「大部分切除」的標準，保險公司不該拘泥文字規定而在面積上多所強求。據了解，壽險公會已經著手進行新版殘廢等級表的修改，而這個容易引發爭議的殘廢項目也在修改之列。

吳小姐獲賠二十萬殘廢保險金

最後，這個申訴案在中心顧問爭取下，K公司終於同意以第九級殘廢認定，讓才30出頭就失去右腎的吳小姐獲得保額20％，也就是20萬元的殘廢保險金。