文/林麗銖(淡江大學保險系所專任副教授,消基會保險委員會委員,壽險公會紀律委員召集人) | 2001.09.01 (月刊)

在電子工廠上班的小新，有天下班騎車回家途中，被一輛小貨車撞倒，在醫院躺了十天。由於肇事的貨車逃逸，所以出院時小新付了一萬六千多的醫療費用，其中一萬是病房費差額，六千多則是健保的部分負擔。

所幸他們家有一位叫秀美阿姨的保險顧問，全家的保險都是她處理的。出院後媽媽趕忙通知她，秀美阿姨一進門就抱怨說為什麼不早告訴她，否則理賠金在住院時就會下來了。接著她又說，既然是下班途中被撞應該是算職業災害，要用勞保住院比較有利啊！另外肇事者雖然逃逸，也能向強制車險的補償基金求償啊！結果，在秀美阿姨的處理下，小新除了得到三萬元（日額三千）商業保險的理賠外，連出院時所付的一萬六千多元也都全部要了回來！

自從八十四年三月全民健保開辦後，勞工保險醫療給付的業務便移轉由全民健保處理，但在職業災害保險的部分，一來由於牽涉雇主的責任，二來因為職災保險的保費全部由雇主負擔，因此勞工職業災害保險的給付目前仍然維持。換言之，如果勞工遭受職業傷病時，除了可以用健保身分接受診療外，也可以選擇用勞保身分門診或住院。

用勞保可免部分負擔及膳食費

由於勞工保險沒有醫療費用部分負擔的規定，而且對於住院期間的膳食費用也提供半數的補助，因此勞保被保險人若發生職業傷病時，用勞保身分看病或住院比用健保有利。只是就診當時必須要用「勞工保險職業傷病門診單或住院申請書」，醫院才不會再向保戶收取部分負擔。如果被保險人因故未取得職業傷病醫療書單，而直接以健保身分就醫時，可以在門診治療當日或出院之日起六個月內，向勞保局申請核退醫療費用。

職災與否依準則認定

至於如何認定職業災害？案例中小新的狀況算不算是職災？根據勞委會訂定的「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」

第三條：被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。

第四條：被保險人上下班，於適當時間，從日常居住處所往返就業場所之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。

第十八條：被保險人於第四條、第九條、第十六條及第十七條規定而有左列情形之一者，不得視為職業災害：

一、 非日常生活所必需之私人行為。

二、 未領有駕駛執照駕車者。

三、 受吊扣期間或吊銷駕駛執照處分駕車者。

四、 經交叉路口闖紅燈者。

五、 闖越鐵路平交道者。

六、 酒醉駕車者。

七、 行駛高速公路路肩者。

八、 逆向行駛單行道或跨越雙黃線行駛者。

被保險人是不是職業傷害，主要是依勞委會所訂的審查準則為判定標準。案例小新的情況，只要他沒有第十八條的違規情事，而且又是正常上下班應經途中發生車禍，便屬於勞工保險所規範的職業災害。

有保險顧問一切搞定

最後有關強制汽、機車責任保險的部分。小新騎車被撞，雖然肇事者逃逸，但依規定受害人仍可向特別補償基金求償。按強制汽車責任保險的補償標準，受害人的實際醫療費用在二十萬的限額內，可向保險人申請補償。由於小新的實際醫療費用為一萬六千多元，其中六千多元的部分負擔已向勞保局申請職災傷病核退，剩下一萬元病床費自費的部分（每日以一千二百元為限）則可向特別補償基金求償。

具備保險專業知識的保險顧問，難怪沒有低利率保單難賣的問題！