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保險除了可以依照商品種類不同,區分為醫療保險、傷害保險、年金保險及人壽保險之外,還可按照要保人人數的不同,分為個人保險與團體保險。顧名思義,個人保險是要保人為自然人與保險公司所簽訂的保險契約,團體保險則是要保人為企業或機關團體等,與保險公司所簽訂的保險契約。
由於團體保險的被保險人數量眾多,加上每位員工投保的險種與金額不盡相同,因此若是投保團體醫療險或團體癌症險,在投保之初要號召全體員工來進行體檢,成了保險公司與要保企業雙方的「不可能的任務」;而保險公司彼此間為了爭取員工人數眾多的企業來投保,在價格競爭策略也不斷出招,使得各家保險公司推出的保單承保內容差別頗大。而未經體檢就承保,與契約到期前後向不同保險公司投保,導致承保內容不一致等,都是讓團體保險在理賠上出現諸多爭議的最主要原因。
現代保險消費者服務中心最近就接獲一位吳花(化名)小姐來電詢問,指她參加團體癌症險,罹患乳癌該由前後哪一家公司理賠的問題。吳花的公司一直透過K保險公司承保團體險,但在94年10月1日起,改由L保險公司承保,而吳花在94年中發現右側乳房有異狀, 10月3日經切片證實罹患乳癌。
在確知罹癌後,吳花備齊了相關資料,向從10月1日起承保的L保險公司提出申請,結果L保險公司以吳花在投保前就已經因乳房疾病就診為由,認為該由當時承保的K公司理賠,但K公司又說應該是以確定罹癌日為給付認定。兩家公司就這樣互踢皮球,求助無門的吳花經業務員介紹,輾轉向現代保險消費者服務中心求援。
實務上,國內各家保險公司對於一年期的團體保險契約,因前後分屬不同家保險公司承保,對於具延續性的疾病,究竟該由前一家保險公司或後面新承保的保險公司埋單,至今仍無共識。
主張該由前一家公司理賠的人認為,就像個人醫療險,不理賠投保前就已經產生的疾病是一樣的道理;而且,員工如果在續約前到醫院就診過,就應該主動告知新承保的保險公司,否則就算是既往症,新接手的保險公司不理賠也是合理的。
但認為該由新承保的公司負責的保險公司則說,除非訂約時有規定既往症不理賠,否則一般來說,新承保的公司應概括承受原保戶的所有權益。尤其在團體癌症險的認定上,有多家保險業者都表示,應該以醫生採樣切片確定罹癌的日期為準據日,來進行理賠;也就是說,像吳花這種案例實際上應該由L保險公司理賠才合理。
由於類似吳花的案件常造成保險公司與保戶間的糾紛,多家保險業者曾在1、2年前透過壽險公會理賠小組召開會議進行討論,但是各家業者看法莫衷一是,直到今天,類似的案件依然無解。有業者就表示,目前團體保險的示範條款只有一年定期壽險與傷害保險,而對於團體醫療險與癌症險業界並沒有共識;因此業者希望主管機關與公會,能夠針對團體保險承保與理賠時間點上的爭議,訂定更完善的遊戲規則,讓保險公司得以依循,保障更多保戶權益。
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