根據財團法人現代保險教育事務基金會所成立的保險消費者服務中心統計，九十年度該中心所處理的保險案件，總計有六百八十五件，其中關於「理賠給付問題」的案件便有一百七十八件，佔二十六％，仍為歷年來比率最高的一項。

而在理賠問題的處理案件中，殘廢等級的認定標準是引起許多爭議的一環，尤其是對於「全殘」的認定，更是關係到壽險、意外險保險金能否全額理賠，與消費者權益關係至大。

有鑑於此，財團法人現代保險教育事務基金會舉辦了一場「全殘認定爭議」座談會，並邀請ＩＮＧ安泰人壽、全球人壽、南山人壽及新光人壽理賠部的代表，希望藉由個案的探討，提出討論及建議，以減少相關的爭議問題。

全殘廢的認定標準 各壽險公司看法不一？

日前財團法人現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心，接獲民眾請求協助、諮詢的案件，指稱王姓被保險人因車禍造成胸髓損傷併下肢癱瘓，而嚴重的胸椎骨折及脊髓損傷，不但造成被保險人雙下肢癱瘓、大小便失禁，也因胸骨以下完全喪失知覺，所以除非靠人協助以背架支撐，否則便無法坐臥。

而保戶所投保相同險種的兩家壽險公司，在派調查員瞭解狀況後，對被保險人的實際情況卻有不同的認定。一家在經過六個月觀察期後，以全殘保險金理賠；而另一拒賠的保險公司則以「被保險人目前肢體機能為雙下肢癱瘓，雙上肢正常；進食及著衣尚可自理，尚未符合保單條款殘廢程度表第七項的約定﹃⋯⋯，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者。﹄。」為由，予以拒賠。

一切以保單條款規定為原則

對於保險公司全殘廢的認定不一，王台全表示，其實保險公司原則上都是按保單條款的規定為給付標準，但是由於各保險公司需要的考量觀點不同，因此也會有「個案」處理的情況發生。

而阮文中則表示，若回歸到條款的解釋，主文之下加「註解」，其實就是在彌補主文的不足之處。在保單條款殘廢程度表中，對於第七項的「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」即有下「註四」解釋——「⋯⋯係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，『皆』不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」。由於在法規、條款中諸如「全須」、「皆要」等文字即表示必須「全部」達到才算符合，因此對於保單條款第七項註四中的「⋯⋯等，『皆』不能自己為之，⋯⋯」也應採相同的解釋。

對此，林麗銖表示，對於殘廢程度表第七項註四中的「皆」字若採取須「全部」符合的解釋，那麼同文中「⋯⋯『等』，皆不能自己為之，⋯⋯」的「等」字，不也代表著還有其他未定義的項目須符合？因此須「全部」符合的解釋是否合理，實在值得討論。且各保險公司確實有不同解釋與看法，以該案例中理賠的保險公司為例，並非所謂的「個案」處理或「優惠」理賠，更何況亦有保險公司理賠主管表示，只要符合規定中的其中幾項以上（如四項）即可視為全殘。

殘廢「程度」未細分 是問題所在

其實條款中對於「全殘」的定義是很清楚的，只是看保險公司如何作解釋。例如若殘廢程度在二級以上，但卻尚未達到一級殘時，保險公司該如何判斷、取捨，就端看各公司的考量了，郭清波表示。

對此，鄭錫聰亦表贊同，並舉勞保殘廢給付標準表為例，其對於障害程度即有依「極度」障害、「高度」障害與「顯著」障害的分別而有一千二百天、一千天及八百四十天的給付標準。對於醫學上有嚴重程度細分的殘廢，要保險公司在一百八十天的醫療過程中，判斷被保險人是否終身不能從事任何工作，日常生活全須他人扶助等，除了保險公司人員的調查之外，醫師的診斷證明書就顯得非常重要。

而為防止道德危險的發生，保險公司仔細審核被保險人實際狀況也是必要的，因為曾有被保險人在全殘理賠後，經過一段時間又再被以「標準體」承保。因此除了視醫師所開立的診斷證明書的真實性外，被保險人未來的恢復情況，也是保險公司判斷殘廢嚴重程度的重點之一，鄭錫聰表示。

全殘廢的認定標準應更具體

對於如何解決「全殘廢」認定標準不一的問題，有些來賓則建議，除可考慮將具爭議性的案件送請勞保局協助審核，並參考勞保局的審核結果外，最重要還是請有關單位擬定準則，如透過財政部、壽險公會等單位的討論，以條款內容的修正或加註方式重新釐清須符合的項目及標準，讓全殘廢的認定標準更具體化，以減少類似問題的發生。