文⊙林麗銖(淡江大學保險系所專任副教授 消基會保險委員會委員 壽險公會紀律委員會召集人) | 2002.10.01 (月刊)

陳月娥於八十八年四月以自己為被保險人，向國寶人壽投保二單位的「新癌症終身健康保險」，八十九年十月卻被診斷出右側乳房有異常腫瘤，入院做切片檢查，證實罹患乳癌。

經過手術切除治療後，陳月娥便檢具相關資料，向國寶人壽提出理賠申請。國寶人壽經過調查後，卻發現陳月娥在八十六年曾在台北榮總被診斷出「乳房纖維囊腫」，且自七十三年起即因肝炎帶原在醫院持續追蹤治療，這些狀況在投保當時都沒有告知，因此，國寶人壽便以違反告知義務為由，發函解除陳月娥的保險契約。陳月娥不服氣，於是向板橋地方法院狀告國寶人壽。

已依要保書內容誠實說明

陳月娥向法官表示，自從八十六年十月二十二日她被診斷出乳房患有纖維囊腫時起，至八十八年四月十六日向保險公司投保日止，其間近一年六個月，她都沒有再因「乳房纖維囊腫」到醫院看過醫生。而保險公司要保書的詢問內容第六項：「您過去一年內是否曾患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？乳腺炎、乳漏症、乳房良性腫瘤……」，明白顯示是投保前一年內患有乳房良性腫瘤而接受醫師治療、診療或用藥者，才需要告知。

如今她投保前一年六個月都沒有因乳房纖維囊腫到醫院就診過，根本就沒有要保書所詢問的狀況，因此她才會在詢問空格中勾「否」，怎能說她是違反告知義務呢？

對於保險公司主張有關乳房纖維囊腫，是依照被保險人告知事項內容第五項第七款：「您過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？……癌症（惡性腫瘤）或未經病理切片報告證實為良性或惡性腫瘤……」，而解除契約，陳月娥則認為告知事項第六項既然已有乳房良性腫瘤的詢問，那麼第五項所詢問的腫瘤應該是指乳房以外的腫瘤，因此保險公司再以第五項的詢問來主張保戶違反告知是不合理的。

至於「Ｂ型肝炎帶原」的情況，是從七十三年起就持續在長庚紀念醫院做追蹤，情況一直很好，只有八十五年一月被檢測出肝功能指數有異常現象，但同年四月就恢復正常了。何況「Ｂ型肝炎帶原」與乳房腫瘤也沒有關連，根據保險法的規定，保險公司是不能主張解除契約的。

因嚴重影響危險估計而解約

被告公司國寶人壽則主張，解除契約是依照被保險人告知事項內容第五項第七款：「您過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？……癌症〈惡性腫瘤〉或未經病理切片報告證實為良性或惡性之腫瘤；肝炎病毒帶原、肝功能異常……」的問項，而不是只根據詢問內容的第六項。

詢問內容第六項特別列明「乳房良性腫瘤」，是因為乳房腫瘤屬於一般女常有的疾病，所以要求特別告知。但保戶不分男女，就其餘基本事項，均應據實告知，並無所謂「乳房良性腫瘤」條款排除「未經病理切片報告證實為良性或惡性之腫瘤」條款的適用。

國寶人壽進一步表示，被保險人無論是乳房纖維囊腫或肝炎帶原的病史，都是屬於要保書所詢問的重要事項，而且根據「好家庭醫學百科全書」，認為囊腫是屬於腫瘤的一種，因此保戶在投保當時若告知其患有乳房纖維囊腫，國寶人壽對此未經病理切片檢驗部份，會以批註除外或要求保戶延期至手術治癒後再行投保，被保險人未誠實告知此病症，當然嚴重影響保險公司的危險估計，被告依法解除契約，自屬有理。

榮總醫院認為囊腫非腫瘤

地院法官為瞭解囊腫與腫瘤的關連，便就下列事項函詢台北榮總，請該醫院提供醫學專業意見：

病患陳月娥於八十六年十月十七日至貴院就診，經超音波檢查，顯示乳房有纖維囊腫，此一乳房纖維囊腫是否為腫瘤；若為腫瘤，是否一定皆為良性？當時主治醫師如何建議陳月娥？陳月娥後來有無再至貴院接受追蹤治療？

結果台北榮總醫院函覆：「病患陳月娥所患的乳房纖維囊腫即為囊腫，而非腫瘤，纖維囊腫均為良性，若罹患囊腫需定期至門診追蹤，當時該病患的主治醫師也有做如此建議，而囊腫一般不會轉變為惡性」。

法官判定保戶並無告知不實

法官認為台北榮總是發現原告患有乳房囊腫的主治醫院，且是國內知名的醫學中心，其所提供的專業意見應予尊重。原告先前被發現的乳房纖維囊腫，既不屬「腫瘤」，無論該一乳房纖維囊腫，與其於八十九年間被發現的乳癌間有無關連性，原告於要保書告知事項第五項第七款，及第六項第七款均勾答：「否」，就沒有對保險公司的書面詢問，有故意隱匿或因過失遺漏或為不實說明的情事存在。因為乳房纖維囊腫，既非屬「腫瘤」，就不在該二款問題涵蓋的範圍內。

對於被告提出「好家庭醫學百科全書」，將囊腫歸為腫瘤一類的抗辯，法官認為該百科全書只是一個翻譯著作，原作者的資格如何不得而知，而且其內容僅是一般介紹性的陳述，即解釋何謂「腫瘤」、「惡性腫瘤」、「腫脹」。又該書雖以列表方式將「囊腫」列為「腫瘤」的一種，但在「囊腫」項下，僅列出「粉瘤」、「皮膚腫瘤」二種，卻未提及纖維囊腫應歸屬何類，分類甚不精細，實不適宜作為裁判的參考。

至於「Ｂ型肝炎帶原」的部份，法官表示因與乳房腫瘤的病症沒有因果關連，根據保險法第六十四條第二項的但書規定，保險公司仍不得主張解除契約。

最後，一審法官判保戶勝訴，被告公司國寶人壽必須依約給付八十三萬的癌症醫療保險金。

保戶獲得八十三萬給付

國寶人壽又上訴高等法院，並補提台北榮總醫院的門診紀錄，載明保戶也患有「纖維腺瘤」的新資料，並再次強調保戶已明顯違反據實告知義務。保戶陳月娥則反駁表示自己並不知患有乳房纖維腺瘤的事實。

針對保險公司所補提，保戶患有乳房纖維腺瘤卻未告知的新證據，高院調查後發現，保戶是右乳房罹患乳癌，而保險公司提出的榮總醫院門診紀錄所載的「纖維腺瘤」則是在左側乳房，兩者並不相關。而且後來榮總醫院就保戶的門診紀錄中，也未曾再有任何纖維腺瘤的記載，僅有乳房囊腫的記錄，所以法官判斷保戶未告知此部份事實，尚非全然無據，也難認定保戶有違反據實說明的義務。因此，國寶人壽的上訴，最後也遭高院法官的駁回。

〈參閱台灣高等法院民事判決九十一年度保險上字第三號〉