嘉義盧先生遇到的問題：我父親在民國八十八年透過認識的業務員，投保S公司的終身型防癌健康險。九十七年四月父親因為高燒不退，到醫院檢查發現得了慢性骨髓性白血病，必須長期服用標靶藥物基利克。事後我們向S公司申請理賠，僅獲得初次罹癌及癌症住院共六萬四千元的給付，在門診部分一直沒有提出申請，因為業務員表示必須是注射性化療或放療的門診才算。直到九十九年，父親拜託業務員向公司爭取後門診部分才開始獲得給付，但是到了去（一○三）年六月，當我們再次申請前年度的門診給付時，其中有三十四次門診，卻被以非直接治療癌症為由拒絕理賠。

請問，S公司這樣做合理嗎？父親的門診都是醫師交待必須要做的癌症追蹤與治療，怎能說與癌症治療無關呢？我們該如何爭取權益？

中心顧問協助：盧先生投保的是S公司的防癌健康終身保險，保障內容包括初次罹癌、癌症手術、癌症住院、癌症門診及癌症身故等，保險金額是五十萬元，依合約規定初次罹癌可領保額十二％即六萬元，癌症住院每日可領保額千分之四，即二千元，癌症門診則每次可領千分之二．四，即一千二百元。

癌症門診治療的內容為何？

盧先生九十七年被確診罹患白血病，住院治療二天，領到初次罹癌保險金六萬元，及住院二天共四千元的癌症住院保險金。至於癌症門診部分，業務員當初表示，必須是注射性化療或放療的門診才可申請，其實是不正確的，因為根據該保單條款規定「…被保險人以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，依醫師囑咐以門診醫療方式在醫院接受癌症治療時，保險公司就依其實際治療的次數給付癌症門診保險金…此項給付限於接受注射性化學治療、放射線治療及其他必要的癌症門診治療處理。」也就是說，除了放、化療外，只要是治療癌症的必要門診，都符合請領的條件。

因副作用就醫 不在保障範圍？

據了解，盧先生因為病情需要，必須定期回診，除了拿標靶藥基利克外，還要抽血追蹤檢查，而針對癌症門診給付部分，因為業務員的關係，盧先生是到了九十九年才提出申請，每次可領到一千二百元，但同一保單年度以九十次為限。而從九十九年到一○二年期間，S公司對於盧先生提出的癌症門診申請，都有依約給付。

但是去年六月，當盧先生再次申請時，S公司就沒有馬上審核，而是要求盧先生提供調閱醫院病歷同意書，一個月之後，盧先生就收到S公司的拒絕理賠通知函。函中表示，經詢問專科醫師，醫師認為保戶的病情已經穩定控制，不需要每月密集回診，定期門診追蹤即可。此外，S公司根據診斷書與病歷摘要，認為保戶所申請的門診治療，是因為服用標靶藥物引起的慢性腹瀉、咳嗽等，算是標靶藥物的副作用，與保單條款所約定的癌症直接原因或癌症引起的併發症的規定不符，因此拒絕理賠。

S公司願有條件給付 不被接受

S公司的說法，盧先生很不以為然，為了爭取給付，他將三十四次門診治療的內容列表，詳細說明他的門診都是為了治療血癌，包括抽血追蹤與拿口服化療藥物，只有少數幾次是因為發燒或嚴重腹瀉就醫，不過那些症狀也都是因為治療血癌所引發的。在盧先生極力溝通下，S公司最後願意三十四次全部融通給付，但要求附上往後針對副作用的門診部分一年最多以二十次為限的但書。盧先生不肯接受這樣的限制，於是向現保基金會服務中心請求協助。

最後以一年限四十次 達成和解

盧先生向服務中心顧問表示，醫師告訴他他必須長期吃基利克，所以腹瀉、氣喘、咳嗽與發燒等後遺症將無法避免，還交待他一有症狀就要回血液腫瘤科治療，不可自行到外面就診。他認為這些問題都是因為血癌所造成的，而保單條款也寫的很清楚「癌症引起的併發症」也在保障範圍，因此他無法接受限定次數的同意書。

由於盧先生與家人都是S公司多年的客戶，且前三年的門診盧先生也沒有提出申請，加上白血病的治療的確比較特殊，在中心顧問的溝通下，最後，盧先生與S公司終於達成「往後若未接受化療、放療或拿口服化療藥物的相關癌症門診，一年最多以四十次為限」的共識。